青年女性出现大量脐凹状皮疹，双肺弥漫性病变，疾病诊断与治疗调整基于哪几种特征？

编前语

年轻女性40余天前开始咳嗽、发热、气促；20天前面部开始出现皮疹，食欲减轻、全身乏力，经肺泡灌洗及影像学检查、两次血培养后明确了啥？临床上的哪些症状是重要提示？在浦江论坛现场，CT影像展示刚进行到第一阶段，台下专家就迅速做出了诊断建议和猜测，最终诊断结果在意料之中吗？

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内容来自同济大学附属东方医院举办的第二届「呼吸系统疑难、少见病临床诊治浦江论坛」，现场讨论请戳以上视频观看，或查看下方文字版回顾。

患者，女性，25岁。

主诉：咳嗽、发热、气促40余天。

现病史 

无明显诱因出现咳嗽、咳白痰，发热时伴有畏寒，无明显寒战，主要集中在晚上，体温未测，活动后气促加重，20天前面部开始出现皮疹，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛，食欲明显减轻，全身乏力明显。

既往史 

既往体健。

个人及婚育史 

5年前患者行剖宫产术，无生食虾蟹史，无血吸虫疫水接触史，无外伤输血史，否认糖尿病、结核、肝炎等病史。20岁结婚，育有1子，体健。

家族史 

否认家族遗传疾病。

体格检查 

T 36.8℃ 、 P 102次/分、 R 24次/分、 BP 96/61mmHg、SPO2 99%。神清，反应迟钝，全身皮肤巩膜无黄染，面部可见大量皮疹，有破溃，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心律齐，心音可，无杂音。腹平，腹肌无紧张，上腹有轻压痛无反跳痛，其余无明显压痛、反跳痛，双下肢无水肿，病理征阴性。

检查资料 

【图1】胸部CT（2016.4.22）提示双肺弥漫性渗出样改变，局部有实变，纵膈淋巴结增大

检验资料 

血气分析：PH  7.454、PCO2 29.8mmHg、PO2 81.6mmHg、HCO3-20.4mmol/L、SO2 96%

血常规：WBC 4.95*10^9/L，N 88.5%，L6%，Hb88g/L，PLT154*10^9/L

降钙素原：1.1ng/ml

电解质、胆红素、肾功能、血糖、心肌酶正常

总蛋白 51.9g/L，白蛋白：22.8g/L，腺苷脱氨酶：47.1U/L，乳酸脱氢酶：378U/L 

甲状腺功能：正常   

CEA：23.94ng/ml，AFP、CYFRA21-1：正常

弓形虫、巨细胞病毒、风疹病毒、乙肝丙肝、疱疹病毒、结核抗体均正常。

HIV（+）

BALF中找到耶氏肺孢子菌

诊疗过程中纠结了啥？患者体温变化如何？

诊断为艾滋病合并卡式肺孢子菌感染后后予以「哌拉西林舒巴坦」，复方新诺明（SMZ）、强的松40mg/BID治疗后，患者体温曾一度好转，降到38℃以下，但又反复升高到39℃以上，且颜面部及全身皮疹较前增加，大量疣状皮疹，顶部有凹陷破溃，结痂（图2）。4月26日血培养2次马尔尼菲青霉菌阳性（图3），加用伊曲康唑治疗马尔尼菲青霉菌，5月3日仍有发热，血培养马尔尼菲青霉菌仍阳性，改用两性霉素B治疗马尔菲尼青霉菌后患者症状好转，未发热。5月10日复查胸部CT，肺内实变部分吸收（图4）。5月15日复查CD4为23cell/Ul，5月16日开始高效联合抗反转录病毒治疗（HAART）HIV，两性霉素B治疗2周达到累计有效剂量，改用伊曲康唑继续治疗。

【图2】疣状脐样皮疹 

【图3】马尔尼菲青霉菌。左：37℃酵母相，右：25℃青霉相

【图4】2016.05.10 双肺渗出性改变，部分病灶较前吸收。

疾病进入新阶段：5月19日患者再次出现发热，体温39℃以上

复查胸部CT提示肺内病灶再次进展（图5）。此时痰培养、血培养均已转阴，全身皮疹已明显好转，应该如何进行下一步治疗？

【图5】2016.05.20日胸部CT与05.10比较，部分渗出病灶较前加重。左侧为05.10，右侧为05.20

患者存在明确的AIDS，CD4细胞仅23/UL，5月22日再次行气管镜检查，活检病理结果：抗酸杆菌（++）。

诊断考虑

1、艾滋病（获得性免疫缺陷综合征）

2、耶氏肺孢子菌肺炎（PJP）

3、马尔尼菲青霉菌败血症

4、继发性肺结核

5、低蛋白血症

？

治疗及转归

明确诊断后，予以伊曲康唑+SMZ+四联抗结核，3天后患者未再发热，病情逐步稳定，后复查肺部CT明显好转，予以出院。

病例分析

这是一个发热、气促症状入院的年轻女性患者，入院后发现HIV阳性，CD4细胞计数小于50/UL，明确诊断为AIDS。经肺泡灌洗及影像学检查、血培养后，明确合并马尔尼菲青霉菌、耶氏肺孢子菌感染，经过哌拉西林舒巴坦、SMZ、甲强龙以及伊曲康唑、两性霉素B治疗后，体温一度好转后再次出现反复，复查气管镜检查，活检病理提示结核菌（++）。

首先，针对马尔尼菲青霉菌感染，该患者具有以下几个特点：

1、患者为AIDS患者，CD4细胞计数仅23/UL。

2、皮疹呈脐凹状。

3、血培养多次查见马尔尼青霉菌。

4、抗真菌治疗后，症状明显缓解。

明确诊断

针对以上特点，患者马尔尼菲青霉菌感染诊断明确。

但患者经过积极抗感染、抗真菌、激素抗炎治疗后， 体温一度恢复正常后再次出现发热，复查气管镜提示结核菌（++）。

近年来，人类免疫缺陷病毒（HIV）合并结核分枝杆菌（MTB）感染逐渐引起世界范围内的重视。根据世界卫生组织报道，2015年全球约有1 040万人感染了MTB，约有11%病人同时是HIV感染者；死亡的140万中有40万例为HIV合并MTB感染者。约5%肺结核（TB）病人进行了HIV检测，在HIV阳性的TB病人中接受抗反转录病毒治疗的比例为78%。即使如此，目前MTB感染引发的死亡依然是世界十大死亡原因之一。

此外，自2000年我国首次报道后，艾滋病患者合并的机会性感染病原体除肺孢子菌外，马尔尼菲青霉菌也日益引起重视。马尔尼菲青霉菌感染患者病变多集中于肺部和皮肤，其肺部影像学特征表现多样，易与肺孢子菌、结核感染相混淆，皮肤损害以特征性的脐凹状丘疹为特点。该菌在37℃培养呈现酵母相，在25℃培养时呈现青霉相，可见特征性帚状枝样孢子外观。

约10～50%接受抗反转录病毒治疗的艾滋病患者中会出现免疫重建炎症综合征（immune reconstitution inflammatory syndrome，IRIS），IRIS是指免疫功能不全进展状态（已知有HIV感染后的免疫功能不全进展情况）下，应用抗HIV药物治疗后数周内出现具HIV特征的机会性感染的病症。

根据目前的研究，IRIS 发生的影响因素包括HIV血浆病毒载量的急剧下降、抗反转录病毒治疗前CD4+T细胞基数太小、抗反转录病毒治疗后CD4+T细胞数的急剧上升以及机会性感染等。临床上将IRIS分为两类：① 启动抗反转录病毒治疗后新鉴定的感染者，称为揭露型（unmasking）IRIS；② 前期接受了治疗，但启动抗反转录病毒治疗方案后临床表征加重的， 称为矛盾型（paradoxical）IRIS。后者因表现特征明显而更易于在临床诊断中鉴别出来。

在HIV合并MTB感染的病人中，IRIS的发生率为7%～40%，多数发生于抗反转录病毒治疗后6～7周，这一类合并感染者发生的IRIS反应称为TB-IRIS。目前为止，TB-IRIS仍然是一种复杂并发症，病人主要表现为发热、淋巴结炎症加重、脾脓肿、关节炎、骨髓炎和MTB感染的典型症状。对HIV合并MTB感染病人进行抗结核治疗4周或8～12周后随即开始抗反转录病毒治疗，能显著降低病人发生IRIS和死亡的概率。HIV感染者免疫系统CD4+T细胞数的降低与IRIS出现及MTB感染的发生率有一定联系。研究者发现CD4+T细胞计数小于50个/μL时，出现IRIS和MTB感染的比例为20.7%；而当CD4+T细胞计数大于50个/μL则诱发TB-IRIS的比例仅为17.7%。如若在开始抗结核治疗前进行抗反转录病毒治疗，病人出现TB-IRIS 的概率会显著增加。为了降低HIV合并MTB感染病人发生IRIS的概率，一般建议在抗结核治疗强化后再进行抗反转录病毒治疗。该患者在CD4细胞显著降低，已有多重感染情况下迅速开始抗反转录病毒治疗，可能是诱发IRIS发生的原因。

 该病例提示我们 

年轻女性出现低蛋白血症、淋巴细胞明显降低需要考虑免疫抑制或免疫缺陷。艾滋病患者病情复杂多变，容易合并多重机会性感染，肺孢子菌、结核菌、马尔尼菲青霉菌是常见多发的机会感染病原体。在HAART（高效联合抗反转录病毒治疗）中很容易合并IRIS。

参考文献 （可上下滑动浏览）

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专家介绍

汤渝玲

主任医师，医学博士，中南大学及南华大学硕士研究生导师。湖南省医学会结核病专业委员会委员，湖南省中西医结合学会变态反应专业委员会委员，长沙市医学会呼吸病专业委员会副主任委员，中南大学兼职教授。2010年由湖南省卫生厅选派赴德国研修学习。

赵黎明

医学博士，同济大学附属东方医院呼吸医学中心副主任医师，上海市医学会呼吸病专科委员会青年委员，睡眠学组委员；中国医师协会睡眠医学专业委员会对外交流工作委员会委员。美国胸科协会会员，美国梅奥医学中心research collaborator。

来源：第二届「呼吸系统疑难、少见病临床诊治浦江论坛」

病例提供：长沙市第一医院呼吸内科

病例整理：同济大学附属东方医院呼吸医学中心

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