施毅教授：感染是个「永恒三角」！某些细菌的耐药率都80%以上了，还有人沾沾自喜于「三素」治百病丨感染新说（上）

编前语

「严重的耐药已导致我们几乎无药可用！」「这些医生还经常得到患者的表扬？」「是得利还是得益？这些都在一念之间」……这些犀利的言语出自于《呼吸界》近期的一场「与名医对话」直播节目。节目中的主讲嘉宾是解放军东部战区总医院呼吸与危重症医学科主任医师、中华医学会呼吸病学分会感染学组副组长施毅教授，他一针见血地揭示我国目前应用抗感染药物令人忧心的现状，提出了我国基层医院一些标本送检过程中出现的错误和漏洞……同时也为大家展示了我国肺部感染研究的最新前沿进展。他的演讲深深吸引了大家，预定2小时的直播被在线医生提问一再延迟，而他的许多观点也引起了同行们极大的共鸣。

小编根据直播内容整理出了全部讲课内容，并经施毅教授本人的精心修改，分别以《感染是个「永恒三角」！某些细菌的耐药率都80%以上了，还有人沾沾自喜于「三素」治百病 》、《直言ICU肺炎患者经验性抗菌药物50%使用不当，而我国HAP/VAP标本送检80%只送「痰培养」，最重要的标本却关注不够》、《临床医生关于应用抗感染药物的八大困惑》为题，推出「感染新说」系列，与大家分享。

当今世界，感染性疾病是全球最常见的疾病，也是患者死亡、特别是儿童死亡的第一位原因。近年来，老龄化成为全球化的一个问题，我国定义老年人的标准是≥60岁，但国际上通用的标准或者说世界卫生组织的标准是＞65岁。随着生命的延长，老年人所患的疾病会越来越多，如果按照年龄段来统计，肺炎的死亡率会随着年龄的增加而不断增加。在亚洲地区，以日本这个老龄化国家为代表，老年人第一位的死亡原因就是肺炎。

所谓老龄化社会，联合国的标准是指65岁以上的老人占到总人口的比例达到7%以上。在日本，65岁以上老人占总人口的28%，比标准高了3倍；70岁以上老人占全国人口的20%。在中国，目前也已进入老龄化社会，老人占总人口的13.5%。中国今后在感染方面的问题，会成为老年人死亡的突出原因。因此，怎样合理地利用抗菌药物治疗肺部感染，成为人们非常关注的一个热点。我们结合这两年来欧美国家和我国自己的一些研究进展，来探讨最常见的肺部感染，究竟应该怎样合理治疗。

感染是一个永恒三角，必须兼顾三方面才可能有效达到治疗目的

感染是一个永恒的话题，是因为感染本身就是一个永恒的「三角」。感染涉及到患者或者疾病，涉及到我们需要治疗感染所需的抗菌药物，这和其它疾病不同，它还多一个角色——导致患者得病的细菌或者病原体。患者会被细菌感染，但他有一定的免疫力，而抗菌药物可以发挥很好的临床疗效，但它又会产生一定的安全性问题，因此这就使治疗上更加困难。我们需要兼顾到患者、致病菌和抗菌药物三个方面，才有可能有效地达到治疗目的。

而细菌耐药这几年已成为感染性疾病治疗的一个伤痛，严重的细菌耐药已导致我们几乎无药可用。我们现在新药的开发速度越来越慢，远远赶不上细菌耐药发展的速度，而肺部感染又是最常见的感染类型。因此，怎样正确地对待感染，治疗好、诊断好肺部感染，有助于提高我们对整个感染疾病的诊断和治疗水平。

肺炎在全球致死性疾病排名第三位，每年死亡人数400万

肺炎的分类可以根据不同的角度来分，比如说可以根据由什么病原体引起的肺炎，分成肺炎链球菌肺炎、金葡菌肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎等等，这是根据病原体来分类，这是我们希望最终达到的目的；如果不清楚时，可以根据肺炎发生的场所来分，比如说社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎、卒中后肺炎、吸入性肺炎等等；还可以根据影像学当中病变的范围来分，大叶性肺炎、支气管肺炎等等。

对临床医生，特别是基层医生而言，首先要掌握的是分清楚什么是社区获得性肺炎，和什么是医院获得性肺炎，这一定要有清晰的概念。

社区获得性肺炎 

它的诊断标准包括三个方面：

第一、一定是社区发病。他不能是在医院发病，不能是在疗养院发病，不能是在养老所发病，而是在社区环境发病。

第二、应该有肺炎的相应的临床症状体征和实验室检查。

第三、有影像学的改变，真的有肺炎产生。

医院获得性肺炎 

是指在入院超过48小时之后，由各种病原体引起的肺实质的炎症。可看出他一定是住院之后，超过了致病源的平均潜伏期之后得的肺炎，才叫医院获得性肺炎。所以它与社区获得性肺炎存在很大的差别。

对于医院性获得肺炎，临床诊断标准为：

第一，要有发热（体温＞ 38摄氏度）；第二，外周血白细胞（WBC）升高或降低；第三，呼吸道有脓性分泌物。这三个方面如果存在两个，HAP的临床诊断就成立了。

所有怀疑肺炎的患者，一定要看影像学有无改变。需要注意的是，不论是CAP还是HAP，在临床考虑肺炎的诊断后，一定要注意鉴别诊断，也就是要和那些非常类似于肺炎改变的其它的疾病相鉴别，比如CAP里面的肺结核、肺栓塞、肺水肿；医院获得性肺癌里面的ARDS、肺癌等等这些其它的疾病相鉴别。

到目前为止，肺炎的发病率非常高，有人统计，全世界每年有4.5亿人罹患肺炎，超过全球人口的7%。每年死亡人数超过400万。因此，肺炎已经成为全球致死性的疾病之一，2017年的排序已经排到全球致死性疾病的第三位，确实需要引起重视。

我们目前临床上对肺炎的诊疗存在的最大问题是：缺乏对患者的病情、可能的病原体及其耐药性进行认真地评估，缺乏科学的临床思维过程，缺乏诊疗分析，所以才导致临床治疗混乱，细菌耐药性的不断增加。

我们在临床实践过程当中，常常发现基层医生甚至三级医院的医生在CAP或HAP诊疗中的问题。比如：在CAP的诊断当中，不论是在急诊还是在基层医院，经常会看到患者如果怀疑为肺炎，有发烧，标准套餐就是抗生素、糖皮质激素和维生素，所谓「三素」，千篇一律。很多时候可能根本就不是感染。

而在HAP患者的诊疗中，不是根据指南，而是用自己的不规范的诊疗「套路」。可能开始先考虑一般感染，给个普通的二代头孢药物，如头孢西丁或左氧氟沙星；治疗效果不好，就升为酶抑制剂复合制剂，如头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦；效果仍然不好了就认为是个重症，应该用上碳青霉烯类，美罗培南、亚胺培南、或比阿培南；这一圈治疗下来还不行，就认为可能得改打球菌了，是不是有MRSA可能，开始加上万古霉素或者是利奈唑胺；如果效果还是不好，最后就考虑会不会是真菌，开始加氟康唑、伏立康唑、或卡泊芬净等等。除非患者死了或好了，所有的诊疗过程一定是千篇一律的走到底，没有任何思维，就是这么一级级的升上去。

这种我们在现实诊疗中看到的普遍「套路」，没有对病情、病原体及其耐药性地认真评估，没有临床思维过程，没有诊疗分析，从而导致治疗的混乱，更加令人担心的是细菌耐药性不断增加。

我国每两周就有1.1%的人患肺炎，每10万死者中有17.46死于肺炎

这两年，CAP和HAP究竟在临床诊治上有了一些什么新进展呢？我们先看CAP的诊治进展，我们从三个方面做一些探讨，先看CAP的病原学与耐药现状。

关于CAP的定义及流行病学，前面也提到过，此处简单阐述。CAP是指在医院外罹患的炎性的肺实质病变，包括肺泡壁，也就是广义上的肺间质的疾病，也包括具有明确潜伏期的病原学，感染是在入院以后潜伏期之内发病的。

与欧美国家肺炎病原学检出率有一点不同的是，我国肺炎支原体的检出率要高于肺炎链球菌，其次才是流感嗜血杆菌。

CAP是全球致死性的疾病之一，成年人发病率为每年每千人3到5人，我国一直比较缺乏的数据就是流行病学的资料，这与我们的流行病学网不足有很大关系。据2013年中国卫生统计年鉴记载，2008年我国肺炎每两周的患病率为1.1%，比2003年的0.9‰有明显上升。到2012年，我国肺炎的死亡率为每10万人中有17.46。此处还不包括HCAP患者，如果加进去统计，可能发病率更高。

再看CAP住院率的变化趋势。10年来总体看，不论是哪个年龄段，都可以看到CAP住院率在不断上升，无论是小于75岁的、75到79岁的、80到84岁的、85到89岁的和90岁以上的，都有上升的趋势。从2008年到2014年，住院率是呈明显上升趋势，这种增长趋势差异是有统计学意义的。我们来看看CAP到底是由哪一些病原体引起来的，这两年病原体究竟发生了什么样的变化？这尤其对基层医生有非常大的帮助，因为在基层医院很有可能没有诊疗手段，或者根本没有时间去拿到病原学，因此很大程度需要根据经验治疗。而如果要开展经验治疗，就必须对CAP最常见的病原学的流行趋势有所了解。

与国际上不同，我国肺炎中肺炎支原体的检出率高于肺炎链球菌，其次才是流感嗜血杆菌

来看看一项国际性的调查 

发现在3149例住院CAP患者当中，只有30%，也就是约1/3的能够查到病原体，所以要想解释病原学并不是那么容易。但即使在不太多的1/3的病原体全能够查到的病人里面，在那些非ICU和ICU的环境，也就是说不论是病人轻的和重的里面，都可以发现肺炎链球菌仍然是最常检出的病原体。

这一点，希望我们基层医生能够重视，如果你真的搞不清楚病原学，你就必须考虑我们的经验治疗，一定要覆盖肺炎链球菌。不论是轻症的还是重症的患者，这一项研究提出来，它占到第一位，达到8.4%，那么第二位是什么？第二位是肠杆菌科细菌的肺炎克雷伯菌，只有第三位才排到非发酵菌里面的铜绿假单胞菌。所以这种病原学的流行病学治疗，其实可以给我们临床医生很大的提示，也就是说当我们拿不到病原学的时候，我们可以根据流行病学的资料来推测这个病人，可能的病原学的几率有多高，我们在经验治疗时候应该去怎么覆盖。当然这是国际的情况，是不是符合中国的情况，我们需要不断地去调整。

我国肺炎最常见的两个致病菌，对所有大环内酯类药物的耐药率分别高达70%和80%以上

我国调查发现肺炎最常见的病原体，首先毫无疑问包括了肺炎链球菌，它的比率也非常高，但和国外有一点不同，我国肺炎支原体的检出率要高于肺炎链球菌，其次才是流感嗜血杆菌。这两个研究都揭示了这样一个现象：头两位的是肺炎链球菌和肺炎支原体，但和国际不一样的是我们肺炎支原体的检出率甚至高于肺炎链球菌。这一点希望我们的医生要了解，国际上的数据可以参考，但最重要的还是我们自己的资料。

要进一步区分，在不同的情况下，它的病原学有什么差异？它的耐药率有什么差异？我们除了需要知道流行病学揭示的病种、菌种分布状况，还要知道这些致病源是敏感的还是耐药的。

第一点，很有意思的现象，看深红色颜色，可以看到耐药率最高的肺炎链球菌是对所有的大环内酯类，不论是红霉素、阿奇霉素、克林霉素，耐药率都非常高。在中国，肺炎链球菌同样是最常见的致病菌，但是它对大环内酯的耐药率非常高，高于80%以上，这一点希望引起我们临床医生的关注。

第二点，可以看到对青霉素，连带着对二代头孢菌素，也有一定的耐药率。

此外，我们可以看到肺炎支原体，也是对大环内酯的耐药率非常高，不论是红霉素还是阿奇霉素，耐药率也是超过了70%以上。

因此，中国CAP最常见的两个致病菌，一个是肺炎链球菌，一个是肺炎支原体，但发现它们对大环内酯的耐药率分别高达70%和80%以上，这真的需要临床医生注意。如果我们对这些患者单用大环内酯类治疗的时候，就要考虑有可能存在较高的治疗失败率，这点国内和国外是不一样的。

有意思的是，CAP又是慢阻肺患者非常常见的并发症。慢阻肺的病人，合并CAP的比例非常高，而且一旦慢阻肺患者发生了CAP它比没有慢阻肺患者的住院时间更长，疾病严重程度也要更高，所以大家一定要注意，如果原来是个慢阻肺患者，如果发生了CAP的话，可能治疗是更加困难的。

肺炎链球菌引起的肺炎，尤其老年人，要警惕可能发生急性冠脉综合征

过去大家没有太关注的是，肺炎链球菌患者如果得CAP之后，他出现并发心血管事件的发生率比没有肺炎链球菌感染病人高得多。不是链球菌感染的CAP患者的心血管事件发病率只有30%，但肺炎链球菌引起的CAP患者心血管事件可以超过50%！这就提示我们临床医生要小心，如果我们的病人怀疑肺炎链球菌引起的CAP的话，要警惕他会不会发生心脏的不良事件，容易出现哪一些并发症。

我们可以看到，可出现心力衰竭、心律失常和急性冠脉综合征。仔细分析，虽然P值比较是明显小的，但是心律失常和心力衰竭是不是肺炎链球菌引起的，差别不是太大，差别最大的是急性冠脉综合征。所以，如果一个患者是肺炎链球菌引起的CAP，特别是在老年人，要警惕他有可能会发生急性冠脉综合征。

在不同血清型的肺炎链球菌引起的肺炎中，有一部分血清型如血清3型、血清19A型、血清22F型和血清8型，更容易引起心脏的并发症，这些患者要小心，他们出现并发症的几率更高。

我国指南规定，CAP在特定情况下需要进行病原学检出，如在群居发病、或有基础疾病、或有免疫缺陷的肺炎患者，都应做病原学检测

我国CAP指南专门提出了在什么情况下需要检测病原学，大部分情况，尤其是轻到中度CAP患者，可根据流行病学资料、指南来决定经验性治疗。因为在基层医院，有时候很难去做病原学检测，因此轻症的患者不需要病原学检测，只要根据经验、指南来规范地治疗就可以。但要注意，CAP出现下列情况时应该做病原学检测，比如群居性发病，比如有基础疾病，比如免疫缺陷的患者，这些患者都应该做病原学检测。从以上表格可以看出在哪些情况下应该做哪些病原学检测，这可帮助大家不至于盲目地做病原学检测。

对X胸片阴性的疑似肺炎患者，应再做胸部CT

诊断方面，如果要确定CAP，就必须要有肺部的影像学改变。

影像学检查首先碰到的情况是「拍CT好还是拍胸部平片好」？特别是在基层医院，只有胸片，没有CT怎么办？其实胸片很多情况下已经能帮助我们诊断了，而且它有特点，即设备容易移动，所以非常适合于急诊科，适合于ICU的重症的患者。但是因为受到设备条件所限，它的敏感性和特异性，跟其它疾病鉴别还是要差一些。

因此如果有条件的话，我们应该尽量做CT检查，CT在敏感性和特异性、特别是和其它疾病鉴别，比如说肺水肿、肺栓塞，它更具优越性。

但胸部CT检查有个缺点，就是它的可移动性比较差，比如说急诊、ICU的患者可能很难做。

这里需要提示大家注意，近年来有一个进展就是B超，用超声来诊断肺部感染，这一点在ICU的患者用得越来越多。但超声也有它的缺点，比如说它的敏感性和特异性不高。因为如果患者肺部实变不明显，病变在肺中间的话，它的敏感性就会差。但它最大的好处就是可移动性非常好，非常适合于急诊，特别是适合于危重患者的诊断，可以在床边应用。

所以这几年ICU的医生用超声来诊断肺部感染，对于那些非常危重、不能下床拍CT的患者起到非常大的帮助。呼吸科的医生也应该不断地去学习，提高超声诊断的水平。

CT确实比胸片要更加可靠，特别是对那些胸片阴性，但是又不能除外CAP的患者，这时候就应该尽量去做胸部CT检查，尤其可以看出特别的征象，如弥漫性的病变，如毛玻璃样的改变等，还有一些病变局限在心脏后，这种难以发现的病变，CT就会更加好地发挥它的作用。

一项前瞻性的研究发现，肺炎中PCT的值越高，病原菌尤其是典型细菌感染的发生率可能越大

大家总是在想还有没有一些其他的方法来帮助我们评估这些患者是否是感染性疾病？这几年不断在探索的是感染性疾病的炎症标志物，既有一些老标志物的新的应用，也有一些新标志物的开发。

目前比较常用的感染的生物标志，主要包括这三个：一个是白介素6，一个是PCT，也就是降钙素原；还有一个是CRP，C反应蛋白。

图中这三道虚线可以看出浅蓝色的是白介素6，它是来得非常快，在感染后两个小时它就可以升高了，但是它下降得也非常快。紫颜色是CRP，C反应蛋白，它要慢一些，1到2天升高，但是它持续的时间比较长，而且它更敏感。夹在中间的橘黄色的是PCT（降钙素原）。到目前为止，大家都认可为降钙素原是判定感染的目前常用的最可靠的生物标志物。CRP更加敏感，但是特异性比较差，因为很多其它非感染原因它也可以升高的。而PCT主要是感染性的疾病，特别是脓毒症（Sepsis），所以它是特异性非常好，虽然敏感性要比CRP略差一些。

我们可以看到，PCT在感染后2到4个小时升高，12小时达峰，半衰期是20到24小时，因此它的下降是可以提示病情的好转，所以可以比较快速地反应治疗的效果。同时不同水平的降钙素原，还可以来帮助我们去区分细菌或者病毒性感染。

一项针对1735例CAP患者的一个多中心的前瞻性的研究发现，PCT的值越高，病原菌尤其是典型细菌感染的发生率可能就会越大。

如果PCT的值小于0.05，这时候很可能是非感染性疾病，即使有感染的话，通常也可能是病毒感染，而不是细菌感染；如果范围增加到0.05到0.5之间，感染的几率就开始大大增加了。但这时候感染可能通常提示是局部的细菌感染；如果超过0.5以后，细菌感染的几率大大增加，而且随着值的升高，出现全身或者系统性感染的几率就越高。比如说超过1.0，菌血症的几率就高，而超过2.0以上，脓毒症的几率就非常高。而超过10以上，脓毒症休克的几率就更高了。所以，PCT水平不仅能帮助我们区分细菌和病毒感染，而且可以帮我们去判断细菌性感染的严重程度。

为什么PCT能帮助我们去区分病毒和细菌感染？

一些发病机制研究告诉我们，在细菌感染、特别是革兰阴性菌，它们释放的酯多糖LPS，可以促进白介素1β、肿瘤坏死因子α等等，这些细胞因子可以促进细胞核内降钙素的mRNA的转录增加，从而使降钙素原的合成大大增加。释放出细胞外，就可以看到血里面的PCT水平的升高。但是在病毒感染时，它所释放的γ干扰素是抑制细胞DNA里面降钙素原的转录的。这就是为什么病毒感染的时候PCT反而是不升高的。

近年来，一些有条件的医院已经把PCT作为一个普遍开展的实验室指标，一个感染的比较特异的标志物，但在基层医院这一指标还用的不是太多，我们建议基层医院能够尽早地开展PCT的检测，从而帮助我们提高对感染鉴别诊断的水平。

当然，PCT的诊断价值并非说对所有的感染存在的等级是一样高的。我们可以看出，有一些感染，它的帮助是特别大的，上图我们看到有3个「+」号，3个「+」号指的是，它帮助这部分感染诊断时的证据等级非常高，比如说脑膜炎、肺炎、上呼吸道感染、严重脓毒症和脓毒症休克，如果是2个「+」号，循证医学证据级别中等的，可以看到是急性支气管炎，慢阻肺急性加重，肺间质纤维化和哮喘患者继发的细菌感染，以及腹腔感染和尿路、血流感染。但是大家注意了，PCT在一些非感染性疾病，比如说充血性心力衰竭、胰腺炎，也可以升高。所以，PCT升高也有非感染的因素，这是希望大家关注的。而循证证据一些比较低的感染，比如说术后的感染、术后腹膜手术、腹腔手术后的感染，这类患者的心内膜炎、他的循证证据等级就比较低一些。

CRP结合肺炎严重度的评分，可帮助我们评估患者需要住院多久

我们再来看看CRP，CRP一点用没有吗？也不是。如果我们把CRP和患者肺炎严重度的评分结合在一起，它是可以帮助我们来评估究竟这患者需要住院多长时间。

我们可以看到，以中位数显示，如果患者CRP升高到10，肺炎严重程度的评分是62分，那么他住院的天数大概是3.7天。也就是说，病情不是太重，CRP升高不是太明显时，说明患者可能住院时间只需要3天就够了。

还能不能找一些新的标志物来帮助我们判断CAP的严重程度呢？

现在也在探讨一些新的生物标志物，上图可以看到FGF21的水平，FGF21是指成纤维细胞生长因子21。死亡组的FGF21总是高于死亡组，30天死亡率增加1.6倍。同样可以看到有一些新的指标开始帮助我们。

目前观察的miRNA主要有这几个，miRNA-146a-5P和miRNA-16-5P，就看到这两个指标，它的水平升高和CAP患者更低的死亡率相关，也就是说他们的升高往往提示预后是良好的。

我们还可以看到一些指标，比如说代谢组学，就是脂肪酸和脂类，可以作为CAP死亡的潜在的生物标志。当然这一点在基层医院可能还比较难以实现，这只是让大家了解一下这几年的进展。

军团菌感染需特别关注，推荐喹诺酮类单药治疗，重症患者可以联合大环内酯类

最后谈一下CAP的经验性治疗。在CAP经验性治疗里面，我们要注意这几点：

1

联合治疗

联合治疗可以用β-内酰胺类和β-内酰胺酶的抑制剂，或者是可以用第三代头孢菌素联合大环内酯类。我们可以看到，酶制抑制剂主要是盖细菌，而第三代头孢菌素加大环内酯类，它既可以盖细菌又可以盖非典型病原体。选择联合治疗的时候，我们可以这样来做经验推荐。

2

单药治疗

如果是单药，主要选呼吸喹诺酮类。单药既可以盖肺炎链球菌，又可以经验性地覆盖非典型病原体，这也是可以供基层医生选择的。它可以每日服一次，也方便，主要包括像莫西沙星、左氧氟沙星、吉米沙星和奈诺沙星等等。

3

军团菌感染的治疗

需要关注的一个特殊的非典型病原体就是军团菌。这几年，大环内酯类治疗的效果不是非常好，所以更加推荐用喹诺酮药物的单药治疗，甚至重症的患者我们可以推荐喹诺酮类药物联合大环内酯类。比如说我们可以用莫西沙星联合阿奇霉素。

4

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的治疗

对社区获得性的，怀疑会不会有MISA，即耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的治疗，这几年需要警惕，欧美国家报告已经比较多了，但是在中国，目前社区获得性MRSA感染相对来说还比较少一些。如果有MRSA感染，我们的经验治疗是可以采用利奈唑胺来治疗的。

5

革兰阴性菌经验治疗

现在有较多的pet病原体的危险因素的患者可以采用。什么叫pet病原体呢？就是一些耐药的病原学，比如说是能够产超广谱酶的肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌，和MRSA。如患者推测有可能存在这些危险因素时，我们就应该去针对革兰阴性菌病原体进行经验性治疗了。

莫西沙星是目前在临床应用比较广泛的，病原体覆盖也比较广的，它既可以覆盖革兰阳性菌、阴性菌，非典型病原体和厌氧菌，所以在临床上大家都是比较喜欢应用的。

对于喹诺酮药物，不论是中国还是欧洲的指南都在推荐，都可以看到，对于经验性治疗，不论是住院还是门诊的患者，口服或者静脉注射时候都可以考虑，β-内酰胺酶类加β-内酰胺酶抑制剂，或者用克林霉素，或者是用静脉注射的头孢菌素加上甲硝唑，以及单用莫西沙星。

目前国际上正在不断开发多种新药，专对已产生耐药性的革兰阳性菌起作用，新型四环素类抗菌药甚至对某些寄生虫起作用

对于重症的CAP患者这两点有什么治疗上有什么新的进展呢？大家可以看到，这两年我国仍在不断地开发新药物。有一些没有听过的药物，比如说利马呋林、OmadacycLine，这是一种四环素的药物，又比如说地拉沙星、尼莫沙星，这是新的喹酮类药物，还有索利霉素，还有头孢他林等等。

可以看到一些新的、针对重症CAP患者的新药，也在争取更多地应用于临床。大家注意这些新开发药物有一个共同特点，它们都能够去覆盖耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌，也就是对耐药的革兰阴性菌的作用大大加强了。

我们这里就介绍一种新型的OmadacycLine，一种新的四环素类抗菌药物，治疗细菌性的CAP。它的临床疗效已经不亚于莫西沙星，大家知道，四环素的药物也是个广谱的药物，它同样能够覆盖阳性球菌、阴性杆菌、厌氧菌和非典型病原体，甚至能覆盖一些寄生虫。

我国用药的一大误区就是滥用「抗菌素+糖皮质激素+维生素」，糖皮质激素用于促炎性细胞因子水平较高的CAP患者，可能疗效更好

大家还有一个在临床上一直困扰的问题，就是对那些严重的CAP患者到底要不要用糖皮质激素？我前面已经提到了，我国有一个滥用药物的误区，就是「抗菌素+糖皮质激素+维生素」，而且这些医生还经常得到患者的表扬，「你看这医生一针下去我烧就退了」，因为他用了糖皮质激素，但患者不知道这个糖皮质激素带来的危害很多，而且今后还会有更多的危害。

所以，对糖皮质激素在CAP患者的应用究竟什么时候用，一直是有争议的。

当然，毫无疑问的，过去大家一直认识到在CAP患者、特别是重症CAP患者，应用一定的糖皮质激素是有好处的，好处主要是哪一些呢？主要是血流动力学不稳定的重症CAP患者，这时候短期应用中等剂量的糖皮质激素对患者是有帮助的。

但到目前为止，所有的指南都说，「糖皮质激素一定是要在特定的条件下才用，不是所有的患者都需要应用糖皮质激素。」这一点真的希望我们的临床医生，特别是基层医院的医生要好好的把握，我们现在是有一点过度应用糖皮质素激素了，不要什么病人，只要体温一高就用糖皮质激素，因为这一点在基层真的非常普遍，带来的问题也非常多。因此，只限定在重症，而且重大影响到血流动力学。

近年来我们一直在探讨，能不能找一些指标帮助我们去判断，不要等到患者出现休克？因此，最近的探索，就是找一些促炎细胞因子水平较高的患者来试验。

哪些患者用糖皮质激素对病情能更好一点？确实发现，对这些炎症因子细胞水平非常高的一些CAP患者，这时候用皮质激素确实能带来好处。大家可以跟上图中的案例去比较，促炎症细胞因子比较高的那部分患者用了激素后死亡或ICU就诊率差别就大，而促炎细胞因子低的患者是没有太大的差别。即炎症细胞因子高的患者用了皮质激素，它的成功率较高，死亡率较低。

哪一些炎症因子能够帮我们呢？炎症因子主要指的是白介素6、白介素8、还有MCP-1。MCP-1指的是单核细胞趋化蛋白-1，这些炎症因子有可能成为今后指导我们究竟在什么患者可以考虑用糖皮质激素。还有一些改善症状的新的方法，比如说加用乙酰半胱氨酸，有可能降低CAP患者的氧化应激反应来减少炎症反应。

小结：病原学与耐药现状；诊断；治疗

我们对CAP做个总结。

首先是病原学和耐药现状。大家一定要知道，我们国家的CAP病原学仍然是肺炎链球菌，支原体和流感嗜血杆菌。需要注意的是，我们国家肺炎链球菌和肺炎支原体对大环内酯的耐药率是非常严重的，经验治疗时候一定要评估。再就是肺炎链球菌CAP患者容易发生心血管事件，大家要特别警惕，特别是基层医院一定要小心，注意对患者心脏功能的观察。

诊断方面。一定是胸部CT比X线胸片有更高的敏感性和特异性，特别是对一些毛玻璃样的病变，心脏后的病变，其发现率是更高的。现在希望能够找到一些炎症标志物来帮助我们诊断CAP，已经有的如PCT、CRP、FGF21和一些mi RNA、代谢组学等等，他们可以用于评估病情的严重程度来预测住院时间的长短，甚至是病死率。

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专家介绍 - 施毅

解放军东部战区总医院呼吸与危重症医学科 教授、主任医师、博士生导师、博士后导师；南京大学医学院内科教研室主任；美国胸科医师学会资深会员；中国医师协会呼吸医师分会常委兼呼吸系感染工作委员会副主任委员；中华医学会呼吸病学分会感染学组副组长；江苏省医学会呼吸病学分会第七、八届主任委员；中国医药教育学会感染疾病专业委员会常委；海峡两岸医药卫生交流协会呼吸病学专业委员会常委；中国老年医学会呼吸病学分会常委兼感染学术委员会主任委员。

* 本文由《呼吸界》编辑 冬雪凝 整理，感谢施毅教授的审阅修改！

* 前往《呼吸界》发文界面，回复如下专家姓名可获取本期《与名医对话》直播回放链接：

施毅

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