身患淋巴瘤的阿姨出现肺空洞，是推测的曲霉菌肺炎吗？难题「悬而未决」，家属的理解支持让我们摸索迈进……

医学上的未知远远多于已知。

但身为医生，我们必须努力去寻找答案。

我始终记得，14年前寻求答案的那个过程。

云阿姨撕心裂肺地咳着，心电监护显示，心率飙升到了130次/分。

我冲到病床边，迅速为其拍背，同时不客气地数落云阿姨的老伴：「喂饭不能太快！您拿的勺子太大了，一定要换成小勺，照顾病人必须要有耐心！」

不怪我会如此担心。对于普通人来说，吃饭呛一下没什么大不了。但年过七十的云阿姨身患淋巴瘤，在外院治疗时，还出现了肺空洞（图1），痰中有曲霉菌。经过几次化疗，她的身体已经非常虚弱，合并有心功能衰竭。若是因呛咳诱发肺炎，造成心衰加重，那真是「雪上加霜」！

图1.胸部CT显示云阿姨肺内多发结节及空洞改变

「对不起，实在对不起，」云阿姨的老伴全伯伯一个劲儿地道歉：「我太心急了，昨天入院的时候，大夫说营养一定要跟上，我光想着让她多吃点，太希望她好起来了……」

好在处理及时，云阿姨慢慢平静了下来，全伯伯也跟着松了一口气。

但我丝毫不敢放松。我知道，还有很多考验等着我们。

有创检查做还是不做？云阿姨的肺空洞，到底是之前推测的曲霉菌肺炎，还是其他因素导致的呢？

由于存在心功能衰竭，云阿姨平卧都有些困难，更不要说进食了，只能依靠静脉输液来补充营养以及治疗需要的各种抗生素。想要控制好这么多的液体量，必须小心再小心。好在经过医生护士的精确管理以及全伯伯的细心照顾，云阿姨终于迈过了第一个坎——液体平衡得到改善，心脏负荷有所减轻，达到了做有创检查的条件。

之所以进行有创检查，是因为一个「悬而未决」的难题：云阿姨的肺空洞，到底是之前推测的曲霉菌肺炎，还是其他因素导致的呢？查阅资料发现，肺空洞的病因至少有几十种，如果是肿瘤化疗后的免疫功能受损患者，病因则更为复杂。想要找到症结所在，肺穿刺是非常关键的一步，但云阿姨比较衰弱，患高血压多年，加上呼吸急促，肺空洞靠近胸壁，空洞壁又比较薄，这种情况做肺穿刺的风险较大，发生出血、气胸或是空气栓塞的风险都比常人高。可如果不做穿刺，又无法确定是否存在曲霉菌感染。

做，还是不做？

「我很信任你们。」得知了我的纠结，全伯伯说：「看到你们对我老伴这么着急，你们一定是非常好的大夫。」

这种信任让我感到了几分压力，但更让我觉得，需要给两位老人一个交代。

我马上联系了放射介入科的同事，请他帮忙完成这个高难度的肺穿刺。期间我全程陪同，以防云阿姨出现意外。还好，穿刺过程有惊无险，虽然出现了少量气胸，但没有大问题。从CT引导下的肺穿刺中，并未获得曲霉菌的证据，反而发现云阿姨的穿刺物中有淋巴瘤细胞。

云阿姨病情恶化的关键一直困扰着我，遗体解剖或许能够帮我们找到答案

我们再次进行了多科会诊，讨论的焦点又一次回到患者痰曲霉菌阳性的结果上。因为有各种机会感染的可能，大家仍然觉得，云阿姨的曲霉菌感染不能排除，建议继续积极的抗曲霉菌治疗。但是，经过仔细对比影像学资料，我认为，云阿姨的肺空洞可能与化疗相关：化疗后，病灶减轻；休疗后，病灶增大。但我也不敢说病变没有真菌的可能。

我说服不了肿瘤科大夫开始继续化疗。抗真菌药顺着血管进入了云阿姨的身体，可她依旧日渐衰弱，失去了肿瘤治疗的机会。我们所能做的，只有给予云阿姨更多的关心和照顾，让她能感觉舒服点儿。

几周后的一个清晨，云阿姨离开了我们。她的家人非常悲伤，但也很克制地处理身后事。作为主治医生，云阿姨病情恶化的关键一直困扰着我，遗体解剖或许能够帮我们找到答案。

几经纠结，我给全伯伯打了电话。

「全伯伯，有个事情想和您商量一下……」

电话的那一端的全伯伯似乎察觉到了我的欲言又止，很和善地问：「田大夫，您有什么事情需要我做吗？」

一位刚刚失去至亲的老人，反而问我有什么事情需要他做，这是怎样的胸襟？

我鼓起勇气，问他是否愿意进行遗体解剖。

「田大夫，我老伴的解剖对医学有帮助吗？」

「我们非常希望了解云阿姨的疾病进展。她使用了那么多抗真菌和抗细菌的治疗，在生命最后阶段也输了很多液体。如果可以进行遗体解剖，能帮助我们更好地认识这个疾病，让我们能在日后更好地处理其他病人。」

全伯伯听后说：「我和老伴都是老知识分子，懂得人死不能复生。如果您觉得有价值，我们愿意为医学进步做一点点贡献。」

当今，愿意进行遗体解剖的患者已经凤毛麟角。那是我做主治医生以来的首次遗体解剖，在医务处和病理科的大力支持下，云阿姨的遗体解剖流程正式启动。

经此一事，我们了解到空洞型的淋巴瘤肺部浸润也是淋巴瘤的一种特征性表现

半年之后，医务处打来电话：「田大夫，医院想在近期的全院临床病理讨论会中探讨云阿姨的病例。您能不能拿到患者的第一手影像学资料，给参加讨论的医生做个参考呢？」

为此，我再一次联系了全伯伯，问他是否还保留有云阿姨的检查资料。老人的声音还是那么温和：「我都给你们留着呢，就是担心你们还需要用。」

听了这句话，我躲到墙边，抹掉眼泪。暗暗下决心，一定把这次临床病理讨论做好，才能对得起患者和家属的付出。

讨论会上，呼吸科、感染科和肿瘤科的医生争论得很激烈，最后，病理科医生揭示了答案——如我之前推测的一样，云阿姨的空洞病灶并没有感染，只有淋巴瘤的进展。抗真菌治疗对她并没有帮助，反而因大量液体输注加重了心功能不全。经此一事，我们了解到空洞型的淋巴瘤肺部浸润也是淋巴瘤的一种特征性表现，对于淋巴瘤的认识更加深入、全面。

我时常想，如果全伯伯对于能否进行遗体解剖的回答是「不」，那么，我们可能还深陷在这一医学难题中，百思不得其解。正是因为患者和家属给予的信任与支持，让我们能在面对未知或不了解的疾病时，摸索着向前迈进。一次又一次，在寻求答案的过程中，我们越来越深刻地理解疾病，也挽救了越来越多的生命。

作者介绍

田欣伦

北京协和医院呼吸与危重症医学科主任医师，中华医学会呼吸分会感染学组委员、中国罕见病联盟呼吸病学分会副主任委员、中国研究型医院学会罕见病分会理事；美国NIH呼吸罕见病学者、美国Cincinnati儿童医院医学中心肺部转化医学中心访问学者、美国Mayo Clinic呼吸及危重症科访问学者；组织参与开展了国家十三五罕见病队列中的遗传性支气管扩张、肺泡蛋白沉积症队列等研究课题。

本文引自北京协和医院张抒扬院长主编《医之心，百名协和医学专家医学人文志》，为纪念北京协和医院建院百年，该书邀请了北京协和医院102位医学专家讲述执医生涯中的感人故事。

本文转载自公众号「帅府园论坛」（ID：shuaifuyuanluntan）

原链接戳：答案

本文完

排版：Jerry

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