41岁女性患者感染新冠后迅速进展为危重型，间质性肺改变、意识障碍，原因为何？糖尿病是幕后黑手？
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41岁女性患者，急性起病，以四肢乏力、咳嗽、咳痰、发热、意识障碍为主要临床表现，糖尿病及脑出血术后病史，胸部CT提示双肺多发斑片状磨玻璃影，双肺下叶胸膜下片状实变影，病情进展迅速，快速进展出现意识障碍，该患者意识改变原因是什么？应如何进行诊断和鉴别诊断？
病例简介
一般情况
41岁女性患者，因「突发四肢乏力、意识障碍2日余」，于2022年11月4日入院就诊。
现病史
患者入院前2日无明显诱因出现乏力、咳嗽、咳痰、发热等不适，具体体温不详，否认头晕、头痛、恶心、呕吐，否认单侧肢体无力、大小便失禁、言语不清，否认胸痛、心悸、咯血、呕血、腹痛、黑便、便血、尿急、尿痛等不适，在家自行口服「阿莫西林」等药物后未见明显好转，随后出现意识障碍，表现为反应迟钝、嗜睡、言语含糊，遂送往乌鲁木齐市某三甲医院就诊，完善相关检查后诊断患者为「肺部感染，糖尿病酮症酸中毒，高渗性昏迷，高钠血症」等，予以抗感染、控制血糖、适当补液等对症支持处理（具体不详），患者症状有所缓解。至2022年11月3日凌晨4时，家属发现患者呼吸急促、呼叫不应，紧急呼叫医生后予以气管插管呼吸机辅助通气等治疗，复查头颅CT后提示「脑水肿」，予以对症处理，但患者意识状况仍未得到明显改善，于11月4日转入我院进一步治疗。
既往史
患者于2008年诊断为妊娠期糖尿病，平素精蛋白人胰岛素混合注射液早10 IU、中12 IU、晚14 IU皮下注射降糖治疗，未规律监测血糖。2012年曾因脑出血行脑血管畸形手术，曾行气管切开，术后经长期康复仍遗留右侧肢体活动障碍。
入院体格检查
体温36.5℃，脉率84次/min，呼吸20次/min，血压119/60 mmHg。浅昏迷，营养状况良好，检查不合作。气管插管呼吸机辅助通气下指脉氧饱和度95%（SIMV模式 PC 10 cmH2O，PEEP 5 cmH2O，吸氧浓度50%），瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。颈部可见气管切开瘢痕，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。心率84次/min，心律齐，未闻及杂音。肌力检查不合作，粗测右下肢肌力0级，右上肢肌力1级，双足下垂，右侧巴氏征阳性。
辅助检查
血气：酸碱度7.350，二氧化碳分压18.0 mmHg，剩余碱-14.0 mmol/L，红细胞压积27.00%，实际碳酸氢根9.90 mmol/L，氧分压103.00 mmHg，氧饱和度98%。
图1：患者头颅CT
胸部CT：双肺多发斑片状磨玻璃影，双肺下叶胸膜下片状实变影（图2），考虑炎性病变，病毒性肺炎不除外。
图2：患者胸部CT
入院诊断
意识丧失(查因)，2型糖尿病性高渗性昏迷？急性脑血管病？感染中毒性脑病？
重症肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭；
2型糖尿病；
电解质紊乱，低钾血症，高钠血症，高氯血症；
新型冠状病毒肺炎（危重型）。
处理措施
治疗措施
患者入院肺CT提示：双肺多发斑片状磨玻璃影，双肺下叶胸膜下片状实变影，患者新冠病毒核酸阳性，有乏力、咳嗽、咳痰、发热症状，考虑病毒感染所致肺间质改变，结合患者上述现病史、体征、查体和实验室检查结果，首先考虑患者意识改变为糖尿病性高渗性昏迷可能大，感染为诱发因素，患者病情进展恶化快伴呼吸衰竭，给予报病危、气管插管呼吸机辅助通气、哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g q8h抗感染、奥美拉唑40 mg/d，抑酸护胃预防应激性溃疡、胰岛素泵入降血糖、适当补液、半张氯化钠补液、鼻饲补钾、鼻饲温开水和糖水纠正高钠高氯、肠内营养支持治疗，辅以平喘、化痰、纠正低蛋白、祛痰等对症治疗。
入院后进一步完善相关检查，血培养、痰涂片及细菌、真菌培养均阴性。
病情演变及转归
经治疗患者于11月7日神志、肢体肌力逐渐恢复，离子紊乱情况逐渐纠正，血糖控制稳定，监测各项指标较前明显好转。至11月10日患者神志转清，可遵医嘱活动，肢体肌力明显恢复，体温恢复正常，血糖、血钠均控制在正常范围内，停用镇静剂，拟行脱机训练。11月11日患者脱机训练良好，成功拔除气管插管脱离呼吸机，序贯鼻导管吸氧。11月12日患者转出重症监护室继续序贯治疗。
讨论
1、对于该患者发病情况，如何进行诊断和鉴别诊断？
该患者中年女性，既往糖尿病、脑出血术后病史，平素未规律监测血糖，此次急性起病，以呼吸道症状发病，表现为乏力、咳嗽、咳痰、发热不适。查体：双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。胸部CT：双肺多发斑片状磨玻璃影，双肺下叶胸膜下片状实变影，疾病进展迅速，出现意识改变和急性呼吸衰竭，入院诊断考虑重症肺炎，间质性肺改变，该患者既往无肺部基础疾病，多种病因包括感染、结缔组织病、肿瘤或药物肺损伤等，均可引起急性肺损伤，表现为肺间质炎症、纤维化或弥漫性肺损伤改变。
对于此类间质性肺改变患者，首先需要鉴别感染性疾病和非感染性疾病。感染性疾病包括病毒、细菌及非典型病原体感染，非感染性疾病包括急性左心衰竭所致肺水肿、结缔组织病、肿瘤或药物肺损伤等，且当前正值新冠病毒肺炎（COVID-19）疫情流行，还需鉴别COVID-19。
COVID-19主要表现为发热、干咳、咽痛、乏力，以及不典型的上呼吸道症状如肌痛、腹泻、结膜炎、嗅觉味觉减退等，重症患者多在1周内出现呼吸困难和低氧血症，严重者出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）/多器官功能障碍综合征（MODS）。胸部影像学以磨玻璃影或实变为主要表现，可有网格和索条影，但相对较轻，蜂窝或牵张性支气管扩张等肺结构破坏征象不明显，该患者胸部影像学以双肺弥漫性渗出改变为主要表现，临床上急性起病，伴有发热、乏力、咳嗽、咳痰，符合COVID-19临床表现，且患者核酸阳性，入院后完善血培养、痰培养、真菌培养、呼吸道病原学等检查均为阴性，患者既往无心肺基础疾病，无口服特殊药物病史，且此次起病急剧，故考虑COVID-19所致间质肺改变。
患者经常规抗病毒、抗感染药物治疗效果好转不明显，病情进展迅速，出现意识障碍，表现为反应迟钝、嗜睡、言语含糊。
引起意识改变的常见原因包括：
（1）颅脑疾病：常见于各种颅内感染及非感染性严重病变。感染性疾病包括：各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑寄生虫感染等；非感染性疾病包括：①占位性病变：如脑肿瘤、颅内血肿、囊肿等；②脑血管疾病：如脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；③颅脑外伤：如颅骨骨折、脑震荡、脑挫伤等；④癫痫。
（2）全身性疾病：可分为感染性及非感染性疾病两类。感染性疾病见于全身各种严重感染性疾病，如伤寒、中毒型细菌性痢疾、重症肝炎、流行性出血热、钩端螺旋体病、中毒性肺炎、败血症等。非感染性疾病见于：①心血管疾病：如阿-斯综合征、重度休克等；②内分泌与代谢障碍：如甲状腺危象、黏液性水肿、肾上腺皮质功能亢进或减退、糖尿病昏迷（酮症酸中毒昏迷及高渗性昏迷）、低血糖症、尿毒症、肝性脑病、肺性脑病，以及严重水、电解质及酸碱平衡紊乱等；③中毒：如有机磷、安眠药、酒精、毒蕈、鱼胆、一氧化碳、海洛因等中毒；④物理性损伤：如中暑、触电、淹溺、高山病、冻伤等。
结合该患者入院头颅CT：颅脑术后改变，左侧颞顶枕叶、基底节区脑软化灶；双侧额叶皮下、侧脑室旁多发腔梗，未见明显脑水肿、颅内出血、颅骨骨折、脑挫伤、占位性病变和梗死灶，同时患者发病过程中无抽搐发作及颅内高压表现，可除外颅脑疾病所致患者意识改变，故可考虑为全身性疾病所致。该患者感染源明确，为呼吸道感染，但经过积极抗感染、抗病毒治疗后患者意识水平未见明显改善，故考虑为非感染因素可能大。患者无循环衰竭、无心功能不全表现、无中毒病史、无过度药物服用史、无外伤等物理性损伤史，故可除外因中毒、心血管疾病及物理性损伤所致意识改变。该患者既往糖尿病基础，平素未规律监测血糖，入院完善检查提示：渗透压346.27 mosm/kg，静脉葡萄糖19.85 mmol/L，钾2.44 mmol/L，钠172 mmol/L，氯137.40 mmol/L，糖化血红蛋白11.4%，甲状腺功能未见明显异常，故该患者意识改变为糖尿病高渗性昏迷所致，感染为诱发因素。
针对意识障碍，首先需确定可能的病因，常从颅脑疾病及全身疾病两大类考虑，每大类疾病又可从感染及非感染性疾病考虑。临床上几乎每种严重疾病都可引起意识障碍，故有时鉴别诊断较困难。意识障碍的鉴别诊断除需详细询问患者病史及体格检查外，还应借助于相关辅助检查，如血、尿、粪常规检查、脑脊液检查、血生化、血气分析、血培养等检查；疑中毒时进行毒物检查；有指征时选择心电图、脑电图、CT、MRI等检查。
2、COVID-19感染对糖尿病患者的影响有哪些？
糖尿病是COVID-19患者常见合并症之一，糖尿病患者免疫功能异常可能促进 COVID-19病情加重，COVID-19反过来又导致患者血糖进一步升高，甚至诱发糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高血糖高渗状态等急性并发症。COVID-19患者糖代谢可能受多种因素影响。首先，COVID-19患病时的应激状态可能导致胰岛素抵抗，加重糖代谢异常。其次，胰腺组织可能是病毒感染的靶器官之一。此外，COVID-19患者难以维持既往糖尿病饮食和运动计划；部分重症患者需接受糖皮质类固醇治疗。上述因素均可能导致COVID-19合并糖尿病患者出现严重高血糖，甚至DKA、高血糖高渗状态等急性并发症。该患者既往有糖尿病基础，本次感染COVID-19，诱发糖尿病高渗性昏迷。重症COVID-19病情凶险，其导致的意识障碍恢复缓慢，该患者经治疗后意识水平迅速好转，入院后第3天神志水平逐渐恢复，第7天成功拔除气管插管，脱离呼吸机，序贯鼻导管吸氧，证实其意识障碍可能主要由糖尿病高渗状态引起，COVID-19起到加重病情的作用。
总之，COVID-19与糖尿病相互影响、互相加重，导致感染恶化和血糖控制难度增加，促使患者出现不良临床结局。对于COVID-19合并糖尿病患者，监测和控制血糖、早期识别并处理DKA、糖尿病高渗状态等急性并发症，将有助于改善患者临床结局。
作者介绍
王飞雨
新疆维吾尔自治区人民医院新疆急救中心主治医师，硕士研究生，2016年毕业于石河子大学医学院，获石河子大学优秀毕业生称号，2018年荣获新疆维吾尔自治区人民医院规培基地优秀学员称号，目前以第一作者于国内外期刊发表论文6篇。
冯耘
上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科主任医师，硕士研究生导师，上海援疆重症医疗队A组副组长，美国杜克大学访问学者，上海市医学会呼吸病学专科分会青年委员会委员兼秘书，上海市医学会呼吸病学专科分会重症学组副组长。曾获得上海市人才培养计划，上海市优秀专科医师及上海交通大学医学院九龙医学奖。获得国家自然基金和国家重点研发计划子课题资助，以第一作者及通讯作者发表相关SCI文章30余篇，第一完成人获得专利2项，参编专著3部，荣获上海市科技进步一等奖。
居旻杰
医学博士，复旦大学附属中山医院重症医学科副主任医师，硕士研究生导师。上海援疆重症医疗队A组组长，上海市医学会危重病专科分会重症呼吸学组委员、中国医学救援协会重症医学分会理事、中国医学救援协会重症医学分会早期康复学组副组长。主持国家自然科学基金、上海市科委、上海申康医院发展中心等多项研究课题。发表SCI论文30余篇，多篇发表于重症医学顶级期刊。共申请专利15项，其中发明专利3项，实用新型专利12项，获授权专利6项，转化落地专利3项。获上海科技进步二等奖、上海医学科技奖三等奖、上海市优秀发明选拔赛优秀创新项目铜奖、第一届中国健康长寿创新大赛优秀奖等奖项。
谢晖
上海市第一人民医院急诊危重病科副主任，主任医师，硕士生导师。上海援疆重症医疗队队长，上海市医学会危重病专科分会青年委员会副主任委员，以色列特拉维夫拉宾医学中心访问学者，主持国家自然基金项目2项。
穆叶赛·尼加提
国务院特殊津贴专家，主任医师，教授，博士后，博士生导师。现任新疆维吾尔自治区人民医院急救中心主任、新疆急诊质控中心主任、新疆急救研究所所长。长期从事心血管急危重症、复苏学和冠心病介入诊疗的临床与基础研究。中华医学会心血管病学分会精准医学学组委员、中华医学会急诊医学分会急危重症质控组委员、中国医师协会心力衰竭专业委员会委员、国家心血管病专家委员会心力衰竭分会委员。承担国家级及省级各类项目10余项，发表各类核心科研论文50余篇，其中SCI论文10余篇，主编和参编专著5部，培养硕士研究生20余人。
作者：王飞雨1，冯耘2，居旻杰3，谢晖4，穆叶赛·尼加提1；单位：1. 新疆维吾尔自治区人民医院；2. 上海交通大学医学院附属瑞金医院；3. 复旦大学附属中山医院；4. 上海市第一人民医院
本文转载自订阅号「重症肺言」（ID：RCCRC_0067）
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