内镜室风险管理①｜内镜室风险评估重要关注点
2020年版的《三级医院评审标准》（第三部分-第二章-第十节-第一百二十六）：医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势，定期开展风险评估并持续改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果并加强横向比较。
感控道路上我们应做到“防患于未然”，感染风险识别是感染风险管理的第一步，2015年3月，美国华盛顿州一家医院报告了32例ERCP术后患者出现耐药大肠杆菌感染、严重胆道及胰腺感染的事件，其中超过30%的患者死亡，内镜室风险评估很重要。内镜室风险包括人、机、料、法、环、测六个方面，任何一个环节出现问题，均可能导致感染发生，风险识别应从这六个方面进行。
“人”的因素
“人”的因素 | 具体因素 |
医务人员 | 1. 资质不够； 2. 缺乏工作经验； 3. 手卫生不规范； 4. 操作不规范； 5. 缺乏相关隔离知识； 6. 职业防护措施不全面； 7. 对清洗剂、消毒剂及清洗设备的使用方法不明确； 8. 人员不足； 9. 缺乏医院感染预防与控制相关知识； 10. 缺乏内镜构造及保养知识； ...... |
保洁人员 | 1. 手卫生意识差/或手卫生不规范； 2. 文化水平低； 3. 未及时进行清洁消毒； 4. 人员少； 5. 隔离防护认知不够； ...... |
患者 | 1. 侵入性操作血源性病原体感染情况未知； 2. 抵抗力低下； 3. 使用抗菌药物； ....... |
职能部门 | 1. 缺乏督导检查（例如时间、频次、方法等）； 2. 执行力差； 3. 相关制度的培训不到位； ...... |
“机”的因素
“机”的因素 | 具体对象 | 具体因素 |
手卫生设施 | 洗手池、非手触式水龙头、流动水、洗手液（肥皂）、干手用品、手消毒剂等 | 1. 洗手装置不够； 2. 无非接触手卫生设施； 3. 速干手消毒剂不够和/或未设置； 4. 干手用品不够和/或未设置； 5. 无干手设施； ...... |
内镜室设备 | 内镜清洗消毒设施、胃镜肠镜、支气管镜等软式内镜、内镜及附件运送容器等 | 1. 存在交叉污染； 2. 清洁消毒灭菌不合格； 3. 净化消毒设备维护管理不到位； ...... |
监测仪器 | / | 1. 使用时污染； 2. 消毒不彻底； 3. 未固定床使用； 4. 未在规定时间内检测； ...... |
“料”的因素
“料”的因素 | 具体物品 | 具体因素 |
医疗用品 | 洗手液、速干手消毒剂、干手纸等 | 1. 来源不规范； 2. 储存不当； 3. 使用时污染； 4. 过期； 5. 消毒灭菌不合格； ...... |
职业防护用品 | 隔离衣、外科口罩或医用防护口罩、护目镜或面屏等 | 1. 配备不齐； 1. 过期； 2. 污染； ...... |
消毒监测设施 | 消毒剂监测试纸等 | 1. 来源不规范； 2. 储存不当； 3. 使用时污染； 4. 不合格； 5. 过期； ...... |
保洁用品 | 消毒纸巾、拖布（头）、擦拭布巾、地巾等 | 1. 配置不够，未分区使用； 2. 放置不规范； 3. 消毒处理不规范； ...... |
“法”的因素
“法”的因素 | 具体因素 |
规章制度 | 1. 院感规章制度未落实； 2. 岗位职责落实不到位； 3. 管理组织及制度不健全； 4. 院感防控措施落实不到位； ...... |
规范流程 | 1. 医疗废物处置不规范； 2. 手卫生操作流程不规范； 3. 各种内镜预处理、清洗消毒操作流程不规范； 4. 内镜清洗消毒效果监测流程不规范； 5. 防护用品穿戴不规范； 6. 环境物面清洁消毒流程不规范、频次不够； ...... |
培训 | 1. 培训方式不当； 2. 培训频次不够； 3. 培训不到位； ...... |
“环”的因素
“环”的因素 | 具体因素 |
环境 | 1. 监测项目不合格（空气、物体表面等）； 2. 地面、物体表面及空气消毒不到位； 3. 通风、温度、湿度难以达标； 4. 未按时开展环境卫生学监测和感染病例监测； 5. 分区不合理，分区不明确（例如不同系统（呼吸与消化）软式内镜的诊疗工作未分室进行），标识不清； 6. 内镜室面积与工作需要不匹配； ...... |
病房格局 | 1. 未进行功能分区； 2. 功能分区管理不善； 3. 空气质量差，不通风； ...... |
操作环节 | 1. 医疗废物管理不善； 2. 内镜与附件储存库（柜）消毒管理不当； 3. 一次性耗材管理不当； 4. 消毒剂监测不及时或不规范； 5. 清洗用水的监测不及时、管理不规范； ...... |
“测”的因素
“测”的因素 | 具体事物 | 具体因素 |
手卫生监测 | 医务人员手 | 1. 监管力度不够（如频率、时间等）； 2. 监测形式单一； 3. 监测意识不强； ...... |
仪器监测 | 内镜清洗机等 | 1. 监测频次不够； 2. 监测项目不全； ...... |
内镜室监测 | 内镜室清洗质量、使用中消毒剂或灭菌剂、内镜消毒质量、空气、清洗用水等 | 1. 监测力度、频次不够； 2. 监测项目不全； 3. 监测不及时； 4. 监测意识不强； ...... |
从“人、机、料、法、环、测”六个方面分析内镜室的相关风险因素，帮助各位老师便于识别和发现相关感染因素，降低医院感染的发生率，总结不易、若有不足之处，欢迎老师们批评指出。
风险评估只是开始
能用来进行风险识别、分析或评价的方法均可算作风险评估。表格可以多样，定好风险规则很重要。风险因素的严重度程度最高时，只要有发生的可能，不论RPN风险系数值多少都需立即采取行动。
推荐基于脆弱性分析的医院感染风险评估模式进行初步评估，然后分层级做重点项目重点部门的评估分析。因为重点部门本身的管理和防控水平比较高，所以需要重点关注其他没有被认知到的风险。不能认为重点部门一定是高风险系数部门，而其他区域或部门就不是。
初步评估后，高风险系数项目推荐单个使用失效模式与效应分析（FMEA），FMEA不仅仅是风险发生可能性和严重程度的评估，更能有系统地检讨分析各流程或子流程中应有的功能与要求，主动重新设计或修正，将最关键的失效模式以及伴随的效应对于组织的冲击降到最低。
流程和子流程梳理的方式也很有价值，能帮我们找到一个项目失败的关键环节。
边做边学积累院内风险清单，制定合适的风险规则，让风险评估指导实际工作，逐步修正和改进，这样的风险评估符合实际工作体系和流程以及人力物力的投入。
来源：
《医务人员手卫生规范》WS/T 313-2019、《医院空气净化管理规范》 WS/T368-2012、《医院消毒卫生标准》 GB15982-2012、《医疗机构消毒技术规范》WS/T367 -2012、《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》WS/T512 -2016、《 软式内镜清洗消毒技术规范》WS507-2016
审核 | 姣姣
图片 | 创客贴、135编辑器
排版｜洋洋
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