消毒供应室风险管理①｜消毒供应室的医院感染风险评估重要关注点
2020年版的《三级医院评审标准》（第三部分-第二章-第十节-第一百二十六）：医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势，定期开展风险评估并持续改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果并加强横向比较。
感控道路上我们应做到“防患于未然”，感染风险识别是感染风险管理的第一步，消毒供应室风险包括人、机、料、法、环、测六个方面，任何一个环节出现问题，均可能导致感染发生，风险识别应从这六个方面进行。帮助感控专职人员了解科室感染风险，尽早干预，降低感染事件发生。明确如何做好“防患于未然”。
“人”的因素
“人”的因素 | 具体因素 |
CSSD工作人员 | 1.资质不够； 2.缺乏消毒供应中心工作的知识和技术； 3.手卫生不规范； 4.操作不规范； 5.隔离（标准预防）认知差； 6.职业防护不到位； ...... |
保洁人员 | 1.手卫生意识差； 2.隔离防护认知差； 3.违反相关规范； 4.责任心不强； 5.文化程度低； 6.培训学习情况差（例如消毒技术的培训）； ...... |
职能部门人员 | 1.督导检查不够（例如时间、频次、方法等）； 2.执行力差； 3.相关制度的培训学习培训不到位； ...... |
“机”的因素
“机”的因素 | 具体对象 | 具体因素 |
手卫生设施 | 洗手池、非接触式水龙头、流动水、洗手液（肥皂）、干手用品、手消毒剂等 | 1.洗手装置不够； 2.无干手设施； 3.无非接触手卫生设施； 4.速干手消毒剂不够/未设置； 5.干手用品不够/未设置； ...... |
诊疗设备 | 硬器械（如手术器械、硬式内镜）、软器械（如手术衣）、软式内镜、医用织物（如床帘、被单）、干燥箱等 | 1清洁消毒灭菌不合格； 2.净化消毒设备维护管理不到位； 3.存在交叉污染 ...... |
消毒设备 | 压力蒸汽灭菌器、洁净蒸汽发生器等 | 1.清洁消毒灭菌不合格； 2.维护管理不到位； 3.配备不够； 4.存在交叉感染； ...... |
监测仪器 | / | 1.使用时污染； 2.消毒不彻底； 3.未固定床使用； 4.未在规定时间内检测 ...... |
“料”的因素
“料”的因素 | 具体物品 | 具体因素 |
医疗用品 | 洗手液、速干手消毒剂、植入耗材、生理盐水、清洗酶、低温灭菌使用的过氧化氢等 | 1.来源不规范； 2.储存不当； 3.使用时污染； 4.过期； 5.消毒灭菌不合格； ...... |
职业防护用品 | 手套、隔离衣、外科口罩或医用防护口罩、护目镜或面屏、圆帽、防护服等 | 1.不齐全； 2.过期； 3.污染； ...... |
一次性耗材 | 消毒剂监测设施如试纸、包装材料等 | 1.来源不规范； 2.储存不当； 3.使用时污染； 4.不合格； 5.过期； 6.未一人一用； ...... |
保洁用品 | 拖布（头）、擦拭布巾、地巾等 | 1.配置不够，未分区使用； 2.放置不规范； 3.消毒处理不规范； ...... |
“法”的因素
“法”的因素 | 具体因素 |
规章制度 | 1.院感规章制度未落实； 2.岗位职责落实不到位； 3.管理组织及制度不健全； 4.院感防控措施落实不到位； 5.设施与设备管理制度不全面； 6.职业安全防护管理制度不全面； 7.记录追溯和文档管理制度不全面； 8.危险品管理与危险化学品使用管理制度不全面； ...... |
规范流程 | 1.诊疗器械、设备清洗消毒灭菌不合格； 2.医疗废物处置不规范； 3.手卫生操作流程不规范； 4.突发事件应急预案和处置流程不全面； 5.清洗消毒灭菌监测不规范 ...... |
培训 | 1.培训方式不当； 2.培训频次不够； 3.培训不到位； ...... |
“环”的因素
“环”的因素 | 具体因素 |
环境 | 1.监测项目不合格（空气、物体表面等）； 2.地面、物体表面及空气消毒不到位； 3.通风、温度、湿度难以达标； ...... |
消毒供应中心格局 | 1.地理位置设置不合理； 2.分区不合理且无间隔； 3.工作人员通道和患者通道设置混淆； 4.洁、污染物品无专用通道； 5.物品流通设置不规范或物流流向不合理； 6.空气质量差，不通风； ...... |
操作环节 | 1.器械未进行预处理或处理不规范； 2.去污区操作过程中职业防护措施落实； 3.新冠病毒、朊毒体、气性坏组、不明原因感染清洗消毒不规范； 4.消毒液配制时的职业防护不到位； 5.医疗废物管理措施落实不到位； 6.利器盒使用不规范； ...... |
“测”的因素
具体因素 | ||
手卫生监测 | 医务人员手 | 1.监管力度不够（如频率、时间等）； 2.监测形式单一； 3.监测意识不强； ...... |
清洗/消毒/灭菌效果监测 | / | 1.监测频次不够（每季度未进行空气质量监测、手卫生效果监测、物表监测、设备表面监测等）； 2.监测不全； 3.监测方法不全面； 4.监测方法不正确； ...... |
从“人、机、料、法、环、测”六个方面分析消毒供应室的相关风险因素，帮助各位老师便于识别和发现相关感染因素，降低医院感染的发生率，总结不易、若有不足之处，欢迎老师们批评指出。
风险评估只是开始
能用来进行风险识别、分析或评价的方法均可算作风险评估。表格可以多样，定好风险规则很重要。风险因素的严重度程度最高时，只要有发生的可能，不论RPN风险系数值多少都需立即采取行动。
推荐基于脆弱性分析的医院感染风险评估模式进行初步评估，然后分层级做重点项目重点部门的评估分析。因为重点部门本身的管理和防控水平比较高，所以需要重点关注其他没有被认知到的风险。不能认为重点部门一定是高风险系数部门，而其他区域或部门就不是。
初步评估后，高风险系数项目推荐单个使用失效模式与效应分析（FMEA），FMEA不仅仅是风险发生可能性和严重程度的评估，更能有系统地检讨分析各流程或子流程中应有的功能与要求，主动重新设计或修正，将最关键的失效模式以及伴随的效应对于组织的冲击降到最低。
流程和子流程梳理的方式也很有价值，能帮我们找到一个项目失败的关键环节。
边做边学积累院内风险清单，制定合适的风险规则，让风险评估指导实际工作，逐步修正和改进，这样的风险评估符合实际工作体系和流程以及人力物力的投入。
来源：
《医院感染预防与控制评价规范》WS/T 592—2018、《医院消毒供应中心第1部分：管理规范》WS 310.1-2016、《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》WS 310.2-2016、《医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》 WS 310.3-2016、《医院消毒卫生标准》 GB15982-2012、《医疗机构消毒技术规范》WS/T367 -2012、《医院空气净化管理规范》WS/T368 -2012、《医务人员手卫生规范》WS313-2019、《医疗消毒供应中心基本标准（试行）》国卫医发﹝2018﹞11号、《医疗消毒供应中心管理规范（试行）》国卫医发﹝2018﹞11号）
审核 | 姣姣
图片 | 创客贴、135编辑器
排版｜WKL
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