病例讨论|头昏2月，下肢水肿1周

中年女性，52岁，主诉：头昏2月，下肢水肿1周。

现病史：2月前无明显诱因出现头昏，以早上起床为主，与颈部活动及体位改变无关，测量血压168/102mmHg.，之前无高热、咽痛，无头痛，无胸闷、心悸、胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，夜尿0-1次，白昼尿3-4次，无泡沫尿。予以氨氯地平5mg,一天一次，测量血压140-150/70-80mmHg,头昏较前好转，但是血压控制不佳，将氨氯地平片改为10mg,一天一次。诉1周前出现踝关节水肿，偶心悸，但无胸痛等不适，精神、饮食、睡眠可，大小便正常，病来体重无改变。

需要测量史及既往史：3月前体检测量血压正常（具体值不详）。否认夜间打鼾史。

个人史：有二手烟的接触史，无饮酒史。平素口味一般。近2周未到过新冠高发区，近2周未接触新冠高发区的患者。

遗传史：否认高血压家族史。

体格检查：

BP128/82mmHg BP132/84mmHg p92次/分

辅助检查：

心电图提示：窦性心律，心率80次/分，正常心电图。尿常规：未见异常。肾血管超声：未见异常；颈部血管超声：右侧颈总动脉内膜增厚。肝功能：未见异常。血脂：低密度脂蛋白：2.48mmol/l,空腹血清葡萄糖：未见异常。餐后2小时血清葡萄糖：未查。甲功五项：正常；高血压五项结果回示：未见异常。

诊断：原发性高血压2级，中危组；右侧颈总动脉硬化。

处理：

非药物处方：低盐低脂饮食，避免二手烟，心态平和，适量运动。

药物处方：厄贝沙坦0.15，一次一片，一天一次，氨氯地平片5mg,一次一片，一天一次。

监测早上6-8点，下午6-8点，睡前血压，必要作24小时动态血压测量。

注意头昏，踝关节水肿，心悸情况。

总结

为了患者安全及早期诊断高血压，首诊医生重视血压测量。

1、由于血压两峰一谷，两峰在早上6-10，下午5-8点，一谷在凌晨2-3点；注意头昏是否在血压高峰期出现。

2、头昏：降压治疗后，血压下降，头昏较前好转，但是血压正常后诉轻微头昏，是颈部动脉硬化还是其他原因？

3、测量血压注意早上6-8点，下午6-8点，睡前血压或者24小时动态血压。

重视询问病史：

1、高血压本身症状及治疗后转归询问；

2、询问有无继发性高血压及早期靶器官损坏症候群进行问诊；

3、原发性高血压病因问诊及其他心脑血管疾病危险因素问诊；

4、血压测量史问诊，帮助确定高血压发病时间及继发性高血压鉴别；

用药史询问：

评估用药是否科学、合理；

评估有无降压药物的不良反应；评估依从性；

询问原发性高血压病因，帮助诊断与鉴别诊断，同时指导患者进行健康教育。

如：吸烟患者进行戒烟指导，饮酒患者作戒酒指导。

用药思考与分析

由于该患大剂量使用氨氯地平出现踝关节水肿；

由于一种降压降压收缩压10-20mmHg和或舒张压5-10mmHg;

鉴于此：

如果降压目标大于或等于20/10mmHg,建议小剂量联合；

不主张单药大剂量使用；

过敏体质患者除外。

讨论

1、头昏症状哪些？

2、外出务工人员高血压慢病管理该如何进行？

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作者简介

周义，苗，2007年毕业遵义医学院临床医学专业，2009.9-2010.9重庆合川区人民医院进修心内科、呼吸科，2015年通过心内科科中级职称考试，2015年参加内科转精神科培训，2018年参加贵州省第八期高血压主任学习班学习，2019年参加第九期高血压短期骨干学习班学习，现在主要高血压房颤心衰门诊，从事高血压、房颤、心衰健康教育、门诊诊疗及管理工作，2018、2019年荣获贵州省高血压分级诊疗先进个人。现是高血压防治会成员，贵州省心脏康复委员。

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