陆杰华、厉丽：规范医养结合机构服务正当时
近年来，国家层面高度重视医养结合服务。2019年10月，国家卫生健康委、民政部等12部门联合印发的《关于深入推进医养结合发展的若干意见》进一步细化了部门分工，对推进医养深度融合具有重大意义。但我国医养结合服务尚处于探索阶段，规范机构服务仍然在服务内容、服务监督、专业人才和服务质量等方面面临诸多的挑战。
医养结合机构服务亟待规范
当前，我国人口老龄化处于快速发展阶段，并呈现老年人口规模大、增速快，高龄老人、失能失智老人数量多且余寿质量不高的鲜明特征。截至2018年年末，我国60周岁及以上的人口达2.49亿人，占总人口的17.9%,65岁及以上人口比重达到11.9%。另外，高龄老年人3000多万，失能老年人4000多万，还有15.3%城乡老年人自报需要照护服务。这些数据从一个层面表明，老年群体对医疗卫生和养老服务需求明显高于其他群体。如何满足老年人持续增长的医养需求，是推进健康老龄化进程的一个重要方面。因此，医养结合服务一方面有利于实现健康老龄化目标，提升老年人生活质量；另一方面，有助于在建设“健康中国”战略背景下，优化资源配置，缓解人口老龄化趋势带来的压力，积极应对新时代人口老龄化“慢富快老”和“富而过劳”的紧迫局面。
近年来，国家层面高度重视医养结合服务。《关于加快发展养老服务业的若干意见》明确提出医养结合的概念；《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》提出推进医疗卫生和养老服务发展，明确医养结合的目标、内容和任务，探索医疗机构与养老机构合作新模式、新方向。《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》（国发[2017]13号）等文件明确了我国医养结合的重大意义、发展布局与路径、短期发展目标等，统筹推进“医养结合”工作发展。党的十九大报告将推进医养结合确定为“健康中国”战略的重要组成部分。2019年10月，国家卫生健康委、民政部等12部门联合印发的《关于深入推进医养结合发展的若干意见》进一步细化了部门分工，对推进医养深度融合具有重大意义。
随着政策的推动，各地也陆续开展医养结合试点实践工作，因地制宜探索各具特色的医养结合模式。由于医养结合机构有医院及养老院的双重及交叉功能，为了满足老年群体的医养护需求、统一医养结合机构的发展标准、规范服务内容、提高服务质量、实现健康养老，国家层面有必要出台相关规定和指南。因此，《医养结合机构服务指南（试行）》的发布对于推动医养结合机构的规范化、科学化和高质化发展至关重要。
医养结合机构服务规范面临的主要挑战
由于我国医养结合服务尚处于探索阶段，规范机构服务仍然在服务内容、服务监督、专业人才和服务质量等方面面临诸多的挑战。
第一，服务内容单一僵化、医养边界模糊。一方面，我国多层次的医养结合服务体系尚未健全，机构内部缺乏完善的功能衔接体系，服务标准不完善，对老年人未能做到全面的、准确的和动态性的评估，健康管理信息网络不完善，因而难以根据老年人的切实需求和需求程度来提供针对性的服务。另一方面，很多机构定位不清晰、服务供给内容存在结构性失衡，即重生活照料轻精神慰藉、重疾病治疗轻健康干预、重生理活动轻社会活动，这种服务供给失衡的局面不利于满足老年人生理、心理和社会3个层面的健康养老需求。
第二，统一有效的服务评估和监管体系尚未建立。现阶段的医养结合服务缺少完整的监管体系、缺乏有效绩效评估与约束机制，很多机构存在自评、服务对象评估、第三方机构评估、管理部门直接评估等不同的方式，机构选择其中一种或几种评估方式结合来考察服务开展的效果，欠缺统一的监督评价体系。此外，在现有的医养结合机构服务评估体系中，评价标准参差不齐，权威专业参与不足，甚至有少数机构不进行服务评估，这样既不能带来医养结合机构的可持续发展，同时也不利于服务内容的规范和服务质量的提高。
第三，专业人才匮乏，制约服务质量和效率。我国医养结合领域面临专业人才短缺、专业性不足、流失率高的困境。医养结合的专业人才需要同时掌握医疗服务和养老护理服务方面的知识，这对从业人员提出了较高的要求。然而，我国现有的职业教育培训缺乏系统性，专业人才培养滞后，这不利于医养结合专业人才队伍的立体化建设，也导致服务的专业性难以得到保障。另外，医养结合机构资源筹集渠道单一，使得机构内的医护人员薪酬待遇水平较低，且内部缺乏有效晋升和激励机制，弱化了专业人才提供专业化服务的动力和积极性，从而严重制约了医养结合服务的质量与发展。
全面推动医养结合机构高质量发展
为了规范医养结合机构服务内容、提高医养结合机构服务质量、增强老年人的幸福感和获得感，可通过按需有序供给服务内容、规范服务流程、推动人才建设、完善监管机制等方式，积极推进医养结合服务的深度融合，以解决目前我国医养结合机构服务规范面临的诸多问题。
第一，实现按需有序的服务供给，构建医养结合机构的多元化服务内容。做好医养服务衔接，厘清养老服务和医疗服务的边界和内容，明确提供“医”“养”服务的具体指征，以老年人健康需求为导向制定服务内容，尊重老年人的养老意愿、综合考虑老年人健康状况的异质性，建立多层次的护理体系，提高医养服务供给的有效性和精准性。另外，推动医疗、护理、营养、康复、辅助、心理等整体化服务的均衡发展，兼顾疾病治疗和健康教育、行为干预等方面，严格要求机构从业人员提供全面、专业的服务，实现“防治康养”一体化的智慧医养结合。
第二，加强医养结合专业人才队伍建设，规范机构准入标准，保障服务质量。一是推进职业技术教育培训，鼓励职业院校、大专院校等开设老年护理专业，壮大涉老队伍，增加人才储备。二是设置完善医养结合机构内专业人员的从业、培训、考核相关标准，持证上岗，不断提高其专业化和职业化水平。三是规范医疗护理员、养老护理员的技能培训，建立医护人员、医疗护理员、养老护理员、管理人员及相关协助人员联动工作机制，保证医养结合服务的质量和服务水平。四是完善人才队伍的动力机制，通过建立严格、规范的职称评定制度，加强职业能力评价体系建设。
第三，规范服务流程，完善老年人需求评估机制。明确医养结合机构从老人接待、体检、护理需求评估和能力评估到服务计划制定、档案建立、实施及效果评估等一系列具体的服务流程和要求，完善医养工作联动机制，构建科学连贯的医养结合服务机制。同时，建立分级分类的需求评估标准和健康状况动态评估机制，在实时匹配老年人健康需求的基础上优化机构医养资源配置，推动医养结合机构服务的体系化、规范化发展。
第四，建立有效的监督评估机制，落实监管协同机制。各部门应该共同参与，明晰责任归属，加强沟通和协调，实现全流程、全环节监管。此外，完善养老机构分类管理和养老服务评估制度，规范医养结合服务质量评价标准、建立医养结合机构等级评级体系和行业准入、退出机制，从而加强机构的自治性，促进服务改进、提高服务水平。
作者：陆杰华 北京大学社会学系教授、老龄社会30人论坛成员；厉丽 北京大学社会学系研究生
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