自恋-边缘共病人格障碍的移情焦点治疗（1）
Diana Diamond
作者：
Diana Diamond, Ph.D. Frank E. Yeomans, M.D.
Barry Stern, Ph.D. Kenneth N. Levy, Ph.D
Susanne Hörz, Ph.D. Stephan Doering, M.D.
Melitta Fischer-Kern, Ph.D. Jill Delaney, M.S.W.
John F. Clarkin, Ph.D.
第一作者简介：
Diana Diamond 博士是纽约城市大学临床心理学博士项目教授，康奈尔大学威尔医学院精神病学副教授。她毕业于纽约大学精神分析博士后项目，毕业于IPTAR高级培训和组织咨询培训项目。她是美国心理协会的成员，也是美国心理协会第39分部（精神分析）的理事会成员。
她撰写或编辑了许多书籍，包括最近的《依恋与性》。她目前的研究包括：病理自恋和边缘障碍共病患者的治疗过程和结果，以及在接受TFP治疗一年后，边缘患者自我表征和重要他人表征的改变。
译者简介：
段锦矿，国家二级心理咨询师，广州帛石咨询中心专职咨询师，广东省心理学会精神分析专委会委员，心理动力学取向客体关系流派。psyByond入驻咨询师。心理学翻译工作者，万千心理签约译者。培训经历包括：4年4期中英克莱因学派培训，5年5期中欧精神分析培训，2年制移情焦点治疗（TFP）国际认证培训和督导（督导师为Otto Kernberg和Catherine Haran）。
摘要：
我们治疗边缘-自恋共病人格障碍患者（NPD/BPD）的临床经验表明，这类患者属于人格障碍谱系中较难治疗的人群。在这篇文章中，基于我们对自恋-边缘共病人格障碍（NPD/BPD）患者的临床经验和研究数据，我们提出了对移情焦点治疗（TFP）的改进。我们简要回顾了关于严重自恋病理的客体关系理论，以及最近在依恋和心智化相关概念方面的研究，这些研究为我们提供了一个新的视角来看待自恋障碍。
两个随机临床试验的研究结果证明了TFP的有效性和效力。来自两个随机临床试验(RCT)的数据用于研究自恋-边缘共病患者（NPD/BPD）亚组的特征。本文介绍了自恋-边缘共病患者（NPD/BPD）的依恋状态、心智化能力和人格组织水平，并与无自恋病理的边缘患者（BPD）进行了比较。我们将讨论观察到的组间差异的临床意义，重点是TFP技术的改进。为了说明自恋患者在治疗的每个阶段对实施TFP的具体挑战，我们提供了临床病例资料。
正文：
在过去的20年里，威尔康奈尔医学院人格障碍研究所（PDI）的一群精神分析取向的临床医生和临床研究人员一直致力于为严重人格障碍患者开发一种精神分析取向的心理治疗方法，即移情焦点治疗（TFP）。TFP的策略和技术，以及它在当代客体关系理论中的理论基础，已经在一系列治疗手册中进行了系统的描述（Yeomans、Clarkin和Kernberg，2002；Clarkin、Yeomans和Kernberg，2006；Caligor、Kernberg和Clarkin，2007）。
现在有确凿的证据表明，TFP对于患者在症状（如抑郁和焦虑症状、自杀、服务利用率）、人格组织方面有显著的临床改善，后者包括心智化方面的改善（即根据意向心理状态对行为进行反思的能力；Fonagy等人），以及更整合的自我概念和重要他人概念（Clarkin，Foelsch，Levy，et al.，2001；Clarkin et al.，2004；Levy，Meehan，et al.，2006；Doering et al.，2010；Levy et al.，准备中）。尽管我们小组先前的工作主要关注的是边缘人格障碍的研究和治疗，但TFP的基本原则是为治疗具有边缘水平人格组织的更广泛的人格障碍而设计的（Yeomans and Diamond，2010）。
最近，我们将注意力转向了TFP在自恋病理患者中的应用，特别是那些自恋-边缘共病人格障碍（NPD/BPD）的患者。根据我们自己在PDI的研究和临床调查，我们发现患有更严重形式自恋性病理的患者会带来巨大的临床挑战，并且可能比所有其他处于边缘水平的人格障碍患者有更谨慎的预后（Clarkin等人，2006；Kernberg，2007；Diamond，Yeomans，以及Levy，2011），这一发现已被许多其他临床研究人员证实（Stone，1989；1990；Clemence、Perry和Plakun，2009）。
先前的研究发现：自恋和边缘人格障碍的共病率从10%（Barone，2003）到17%（Clarkin等人，2007）到80%（Pfohl、Coryell、Zimmerman和Stangl，1986；见Levy、Reynoso、Wasserman和Clarkin，2007年的综述）不等。在最近的NIMH第二波全国酒精及相关疾病流行病学调查研究中，有代表性的35000名美国人被问及他们一生中是否有过NPD症状，研究人员发现NPD的患病率为6.2%。此外，37%的NPD患者也被诊断为BPD；62.9%的NPD患者被诊断为其他人格障碍（Stinson等人，2008）。
因此，先前的研究已经表明：NPD与其他轴II障碍，尤其是B类人格障碍（即边缘型、反社会型和表演型）有很高的共病率（Fossati、Beauchaine、Grazioli、Carretta、Corinovis和Maffei，2005；Zimmerman、Rothschild和Chelminski，2005）。自恋和边缘病理的共病，已被证明是准确诊断、心理治疗持续或终止的一个复杂因素（Kernberg，1984；Stone，1990；Hilsenroth等人，1998；Diamond和Yeomans，2008；Diamond等人，2011）。然而，令人惊讶的是，很少有实证研究来调查这些患者的共同人格特征和临床表现，以及这些特征如何在治疗过程和结果方面带来特殊挑战。
移情焦点治疗（TFP）
TFP是一种每周两次的精神分析性心理治疗，它以人格结构组织的精神分析客体关系理论为基础（Kernberg，1984，2007）。TFP也越来越多地受到人格障碍人群的神经认知和依恋研究的影响（Levy，Clarkin et al.，2006）。TFP的理论模型认为：存在着气质（情感激活和调节以及运动反应性的个体差异）、环境因素（如虐待或忽视）、不安全的依恋工作模式、心智化缺陷、意志控制能力低下的动态交互作用，以及其他神经认知缺陷，这导致了BPD患者容易发生情感失调，尤其是在人际关系中（Bender、Farber和Geller，2001；Posner等人，2003；Adolphs，2003；Depue和Lenzenweger，2005；Clarkin等人，2006；Gabbard、Miller和Martinez，2006；Silbersweig等人，2007；Fertuck等人，2009；Bender、Morey和Skodol，2011年；Zaki和Ochsner，2011年）。
虽然我们对严重人格障碍患者的理解是基于上述多个视角的，但我们的理论认为，包括BPD在内的严重人格障碍的本质特征是认同弥散，即缺乏连贯、整合的自我概念和他人概念。TFP的工作，是在受控制的治疗设置下，促进分裂的内在客体关系在移情关系中再次激活，通过观察患者分裂、极化的内部表征的性质，并通过多步骤的解释过程，将它们整合成一个更完整、更丰富、更细致的认同（Caligor等人，2009年）。
虽然结合了标准精神分析技术的要素（例如对无意识过程的关注，对移情和解释的关注），但TFP治疗师更活跃，保持对患者内部世界和外部生活的双重关注，并强调一组经过双方协商而制定的行为设置（即下文讨论的治疗合同），这些设置旨在限制患者的破坏行为，并促进患者在治疗环境中完整地呈现其情感体验和心理生活。因此，TFP的最终目标是促进分裂、极化的自我和他人表征的分化和整合，从而帮助患者忍受负性情感（例如攻击性、焦虑、嫉羡和内疚，患者以前是通过行动或投射来处理这些情感的），并在工作和人际关系中保持有意义的参与。
虽然我们强调移情解释是导致治疗性改变的核心技术，但它只是许多治疗要素中的一个。TFP通过一系列治疗干预来促进改变的发生，这些干预措施从合同制定阶段开始，该阶段建立了一个清晰的结构化治疗框架，患者和治疗师可以用该框架来锁定和思考如何最好地涵容治疗情境中强烈的、经常是风暴式的情感（这些情感会导致自我破坏性的见诸行动）。一旦行为设置的管理和与治疗框架相关的其他问题（如治疗时间、付款、出勤、休假等）达成一致，治疗就可以开始了。
在设置了治疗框架之后，TFP将进入下一个阶段，该阶段的主要工作是识别患者出现的特定的主要客体关系配对。治疗师通过澄清、面质和解释技术，将这些客体关系模式与患者波动的情感状态联系起来，并与治疗过程中发生的角色逆转联系起来，自我-客体二元配对的每一端都会在移情关系中活现。在TFP的后期阶段，治疗师还解释自我的理想化部分和迫害性部分的分裂（分裂为不同的二元配对），并提出关于无意识愿望、恐惧和驱动这一原始防御过程的动机的假设。
因此，TFP包括一个逐步的解释过程，该过程针对更严重的患者进行了修改（译者注：相对于标准精神分析来说），旨在提高患者认知性表征和涵容情感体验的能力，进而改善反思功能或心智化能力、象征性地管理和反思移情体验的能力（Levy，Meehan，et al.，2006；Kernberg，Yeomans，et al.，2008；Caligor et al.，2009）。下面的病例资料，将更全面地描述TFP的具体阶段、策略和技术，以及针对NPD/BPD患者所做的改进。
NPD模型：客体关系理论和依恋理论的贡献
现在人们普遍认为，病理性自恋涵盖了从高功能（神经症性）到低功能（边缘性）组织水平的谱系（Kernberg，1975，1997，2010；Ronningstam，2010；2011）。患有自恋性病理的个体（即使在边缘组织的背景下）最初可能表现出更高的功能，或者可能被诊断为轴I障碍，但NPD却被忽略了。因此，区分自恋病理在不同层次的人格组织中的表现尤为重要。
在这里，我们关注的是边缘水平的自恋病理，包括表现出自恋人格障碍典型表现的个体：即过度需要他人的赞赏，对他人的权利和剥削态度，缺乏同理心，过度的嫉羡。这些处于显性边缘水平的自恋患者，还表现出不稳定和不完整的自我概念（即认同弥散），焦虑耐受能力缺乏，冲动控制能力差，自尊经常剧烈波动，所有这些都会导致他们在爱情和工作领域的长期失败（Kernberg，1997年、2007年）。
虽然边缘型和自恋型人格障碍患者具有共同的核心结构特征，但他们也表现出这些特征的特定变种。
首先，虽然边缘人格和自恋人格都存在自我理想化方面和被贬低方面的断裂，但在患有NPD的BPD患者（NPD/BPD）中，自我和他人的高度理想化方面与自我的真实方面存在着一种聚合状态，这种状态既创造了病理性夸大自我，又创造了一个被贬低的客体世界，这个世界包含了患者投射出去的所有自我消极方面，如自卑感、嫉羡、脆弱感、攻击性和无能感。
夸大的自我是一种补偿结构，对于患有NPD和BPD的个体来说，它很容易崩溃，因此，个体会在自身价值的夸大高估和毫无价值感之间摆荡（常常到扭曲现实的地步）。这种摆荡可能导致工作和亲密关系的严重中断（Kernberg，1975、1984、2007），并在治疗过程中形成强大的阻抗。而对他人的系统性贬低，反过来又会干扰患者对他人的内化，导致依赖的困难，并限制了患者与他人（包括治疗师）的关系深度。在某种程度上，病理性的夸大自我保护着一种无法忍受的自卑感，它可能会使NPD患者给人一种错觉——即他们是稳定的，特别是对于显性或“厚脸皮”自恋者（Rosenfeld，1964，1971）。
（未完待续。本翻译仅用于学习交流，版权属原作者所有。尊重译者劳动，转载请注明出处。）
暖于布帛，安如磐石。
帛石心理咨询中心地址：广州市天河东路220号之一嘉宝华庭南塔2304（太古汇对面，炳胜前行50米，广发银行楼上）
预约电话：020-37362805
欢迎关注公众号，了解帛石心理咨询师，获取更多专业资讯！