新加坡增 11278+11｜中国新冠诊疗方案首次重大调整，对今后防疫起根本影响
3月16日，新加坡卫生部通报，新增确诊1万1278起，含本土病例1万1141起、境外输入137起，累计97万5607起。死亡病例新增11起，累计1170起。
新加坡昨日数据请见今日第二篇《新加坡继续放宽措施，今年发7万本护照远超往年》
昨晚（3月15日），新闻传来，中国国家卫健委发布《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》（下称“第九版”），对冠病诊疗方案进行了一些重要修订，主要包括：对轻重病例分类收治、将口服药写入诊疗方案、调整出院检测标准等等。
这是两年来的一个相当大的调整，对今后疫情防治将起根本的影响。
从国家和社会层面上看，这些改变，不仅能够缓解医疗资源的紧张，也减少了管控时间和管控资源，进一步缓解城市防控压力。
从个人层面上看，这些改变，将影响着几乎每个人的生活，包括身在海外的我们。所以，对《第九版》提出的这些调整很有必要给予足够的关注，进行认真学习。
碰巧的是，在发布《第九版》的同一天，是新加坡启动居家隔离、居家康复满六个月；而恰恰就在一天之前，新加坡通报，在辉瑞口服药Paxlovid进入公立急诊医院的基础上，开始向部分诊所和私人医院分派Paxlovid。
应该说，在抗疫路上，不同国度的人们，尽管仍存在不少差异，但是，对冠病-19病毒的认知越来越趋同，对诊断和治疗方案越来越有共识，走的路也越来越近。
各个社会根据本身独特的、当前的情况，考虑国内、国外各种客观因素的交叉作用，在不同的时间段，做出相应的调整，与时俱进。
这，当然是好事。
对奥密克戎的认知
是调整方案的重要基础
《第九版》指出，目前奥密克戎株感染病例已取代德尔塔株成为主要流行株。现有证据显示奥密克戎株传播力强于德尔塔株，但致病力有所减弱。
奥密克戎刚在新加坡出现时，当局曾经如临大敌，对奥密克戎确诊病患和密接者执行严格的集中隔离、住院治疗、一一追踪等防治方法，而其他病毒株确诊病患和密接者则照样居家隔离、居家康复、原则上不追踪密接者。
大约一个月后，当局指出，实践证明奥密克戎传播力很强，但是较之原始病毒和德尔塔，重症率和死亡率相对低，因此，对奥密克戎确诊者和密接者也执行居家隔离、居家康复、原则上不追踪密接者的统一安排，不再区别对待。
《第九版》也认可了国际上先前一些医学观察，包括：
一、曾接种过疫苗者及奥密克戎康复者以无症状及轻症为主
二、有临床症状者主要表现为中低度发热、咽干、咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染症状
三、多数患者预后良好，少数患者病情危重，多见于老年人、有慢性基础疾病者、晚期妊娠和围产期女性、肥胖人群
四、儿童病例症状相对较轻，部分儿童及新生儿病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为反应差、呼吸急促
五、极少数儿童可有多系统炎症综合征（MIS-C），出现类似川崎病或不典型川崎病表现、中毒性休克综合征或巨噬细胞活化综合征等，多发生于恢复期
现在，我们看一下《第九版》的一些具体修改。
一、增加抗原检测为补充手段
《第九版》指出，在核酸检测基础上，增加抗原检测作为补充。
核酸检测依然是新冠病毒感染的确诊依据。
疑似病例或抗原检测结果为阳性者，立即进行核酸检测或闭环转运至有条件的上级医疗机构进行核酸检测。核酸检测结果为阳性者，进行集中隔离管理或送至定点医院治疗。
我们3月12日刊登了一篇文章，指出ART抗原检测的优点是：快速、简易、成本低。
我们也详细介绍了新加坡ART抗原检测的实践，认为新加坡的实践分四个阶段：据《新加坡眼》疫情以来的观察，新加坡的ART抗原检测经历了四个阶段：
第一阶段：抗原检测作为辅助手段，主要用来对疑似人群做的早期分流和快速管理。
第二阶段：抗原自测棒进入家家户户；新加坡没有条件进行全员检测，因此，通过广发抗原自测棒的方式，让全民自测。
第三阶段：认可抗原阳性为确诊并纳入确诊病例数据；从今年1月6日起，ART抗原检测阳性认可为确诊，纳入确诊数据。目前，ART抗原自测确诊数据占每天新增确诊的八成以上，已成为检测的主力军。
（新加坡市面上售卖的ART抗原自测棒。图源：新加坡眼）
第四阶段：核酸检测逐渐让路，现在连一些海外旅客入境检测都可以用ART抗原自测，无须做核酸检测。
有读者指出，很快就进入第五阶段：
一国两制。虽然中国大陆目前上不认可抗原自测为确诊标准，但是，香港特区已将之纳入确诊标准。
就在今天，3月16日，香港特首林郑月娥在记者会上公布，从2月26日至3月5日，香港上报抗原自测阳性结果有18万4390人。
截至3月15日，香港原本有76万1550起确诊病例，追加18万4390起，一共是94万5940起。
香港特区和新加坡都是正在经历大爆发的城市。在这种疫情环境下，ART抗原能够快速、高效筛出病例。
二、对轻重病患实施分类收治
《第九版》指出，根据中国各地反映的“奥密克戎变异毒株患者以无症状感染者和轻型病例为主，大多不需要过多治疗，全部收治到定点医院会占用大量医疗资源”等意见，进一步完善了病例分类收治措施：
一、轻型病例实行集中隔离管理，相关集中隔离场所不能同时隔离入境人员、密切接触者等人群。隔离管理期间应做好对症治疗和病情监测，如病情加重，应转至定点医院治疗。
二、普通型、重型、危重型病例和有重型高危因素的病例应在定点医院集中治疗，其中重型、危重型病例应当尽早收入ICU治疗，有高危因素且有重症倾向的患者也宜收入ICU治疗。
这是科学分层管理的模式。新加坡采取的也是这个模式，不过更为激进一些。
新加坡原本采取的是所有病患一律住院，无论轻重症或无症状，这是第一阶段。
后来，发现大量无症状人员住院实在是对医疗资源的一种极大的浪费，因此，无症状人员分流去隔离中心，只有出现症状人员才住院，这是第二阶段。
再后来，发现轻症人员其实不必住院，于是分流去方舱医院，只有中症、重症、病危才住进医院（新加坡称“社区护理中心），这是第三阶段。
又后来，从2021年9月15日开始，推出居家隔离、居家康复，轻症病患如果是有基础病的、年长者、幼童、免疫力低下的，才去方舱医院，如果不属于这些，一律居家隔离、居家康复，如果病情加重，才去医院求医，这是第四阶段。
政府也给每户人家发了血氧仪，可以定期检测血氧。
（图源：新加坡眼）
早在去年九月，就有读者在《新加坡眼》上介绍了自己居家康复的经历。新加坡不下十名政要和家属确诊，也都是居家隔离、居家康复，包括国防部长、财政部第二部长、政务次长、市长等。
去年10月，李显龙在电视直播中，着重劝谕人们调整心理，居家康复将是常态，人们必须敬畏病毒，但不要被病毒吓坏。
到现在，连年长者确诊也不一定需要去方舱，如果是轻症就索性居家康复，这是第五阶段。例如我八十六岁老父三个星期之前被感染了，就是居家康复。小咳嗽，在家“关禁闭”五天，ART抗原检测为阴性，而且也不再有症状，就解放了。现在又恢复了如常的生活。
为什么要居家隔离，居家康复？简单说，每个城市的集中隔离能力是存在上限，也就是这个城市所有可用来集中隔离传染源（感染+密接）的房间总数。当这个房间总数无法再容纳再多的感染者和密接者时，集中隔离就不再具有可操作性，那么，就必须转为居家隔离、居家康复。
换句话说，在清零阶段或是在疫情初发期，感染病例和密接者不是这么多的时候，有足够资源可以集中隔离。一旦爆发起来或接近爆发，那么就再也无能为力进行集中隔离了。
话说回来，新加坡并不是东南亚最早实践“居家隔离，居家康复”的国家，至少马来西亚就比新加坡早实践。当时，我看了马来西亚新闻还觉得很不可思议，怎么可以居家隔离呢？但很快，新加坡就跟进了。
有些人说，居家隔离、居家康复是“西方资产主义国家不顾人民生命与健康”的甩锅手段。
大谬不然。我们观察各国抗疫，且不说马来西亚不是西方国家，除了美国、英国、法国等典型西方国家，俄罗斯也执行居家康复，甚至连密接者都无须隔离。
应该说，采取何种防疫抗疫模式，是根据当时当地的客观条件和因素所做的决定，与意识形态和政治理念没有关系。对中国的优异抗疫成绩，新加坡总理李显龙就不止一次说过，“中国尽全力控制疫情的扩散......做的是负责任的事情。”
三、解除隔离和出院Ct值40降至35
《第九版》调整了解除隔离或出院时核酸检测的标准，把核酸检测Ct值从40降至35，与国际同步。换句话说，今后，当Ct值大于35时，不再算作核酸阳性。
我们日前一篇文章科普了“Ct”的概念。新冠病毒非常微小，仅约流感病毒的十分之一，想要监测病毒RNA的浓度，就必须多次复制特定基因，放大观测。
每将病毒放大一次就是1单位的Ct值，也就是2的次方倍（以Ct值35为例，就是指2的35次方）。如果确诊者体内病毒RNA浓度很高，进行核酸检测时，只要复制几次就能观测到病毒，此时Ct值数值相对较低，显示传染力较高，例如Ct值21，那就很高，应该还处于传染期内。
中国有关研究显示，处于恢复期的感染者在核酸Ct值≥35时，样本中未能分离出病毒，密切接触者未发现被感染的情况。
在奥密克戎疫情之前，把Ct值范围设置得高一些，检测到的阳性感染者就会越多，能够筛出更多的感染者，可以更大范围和更快地阻断疫情。但是，在当前奥密克戎变异株的情况下，这一手段已经不合适。
中国一般核酸检测的确诊CT值设在40，而许多国家则设为35。前者是后者的32倍。例如，一个从加拿大出发的旅客，在加拿大以CT值35做行前检测，结果是阴性；入境中国之后，做入境检测，但中国执行的是CT值40，他说不定显示阳性，确诊。
《第九版》只提到核酸检测Ct35作为解除隔离或出院的标准；似乎没提到入境检测的核酸检测Ct标准是否也作同等调整。
四、出院后七天居家健康检测
在解除隔离或出院之后，原本是隔离管理14天，《第九版》调整为出院之后继续进行七天居家健康监测，佩戴口罩，有条件的居住在通风良好的单人房间，减少与家人的近距离密切接触，分餐饮食，做好手卫生，避免外出活动。
新加坡执行的则是完全另一套方法，轻症和无症状患者，居家康复72小时之后，只要ART抗原检测结果为阴性，即可解除隔离或“出院”，恢复正常活动；如果ART抗原检测仍为阳性的，已完成疫苗全程接种的，到了第七天自动解除隔离，未接种或未完成全程接种的，到了第14天自动解除隔离。
五、辉瑞口服药和中药
《第九版》把中国国家药监局批准的两种特异性抗新冠病毒药物写入诊疗方案，即：辉瑞的PF-07321332/利托那韦片（Paxlovid）和国产单克隆抗体（安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液）。
新加坡也已开始用Paxlovid。这是与中国大陆一致的。
《第九版》对中医治疗内容进行了修订完善，包括增加了针灸治疗内容；结合儿童患者特点，增加儿童中医治疗相关内容。
新加坡医院则不用中药。民间和中医院可以用。
（新加坡市面上售卖的连花清瘟胶囊，
售价约40元人民币。图源：新加坡眼）
后续
我相信，后续肯定还会见到新的调整，包括mRNA和其他路线疫苗的实践等等。
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编辑：ABC、YXT
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