乳腺癌 | 保留乳头乳晕的全乳切除术（NSM）适应证、禁忌证

夏日医世象

乳腺癌已成为全球癌症发病率最高的恶性肿瘤，数据表明2020年有226万新发病例，占所有癌症病例的11.7%，在中国乳腺癌患者的5年生存率近83%。

对于部分患者，乳房切除是不可避免，但随着乳房再造技术的发展，越来越多的乳腺癌患者可在术后保持形体的完整。保留乳头乳晕的全乳切除术（nipple-sparing mastectomy，NSM）是由Freeman首先提出，该术式保留了全部乳房皮肤和乳头乳晕复合体（nipple-areolar complex，NAC），术后乳房再造保持了相对自然的乳房形状，具有显著优势。

一、保留乳头乳晕的全乳切除术（NSM）的适应证及禁忌证

1. NSM的适应证包括：

1）NAC未受浸润，即乳头基底切缘组织病理结果为阴性；

2）乳腺癌易感基因突变或有明确的乳腺癌家族史患者；

3）肿瘤大小<2 cm；

4）根据2022年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南建议，早期、生物学类型良好，即组织学分级Ⅰ～Ⅱ级、淋巴结阴性、人表皮生长因子受体-2（HER-2）阴性、无淋巴管浸润的浸润性癌和/或导管原位癌，肿瘤到乳头的距离（tumor-to-nipple distance，TND）>2 cm；

5）新辅助化疗后肿瘤缩小者；

6）适合保乳患者的要求行全乳切除术；

7）根据2022年NCCN指南，乳房体积小到中等，乳头位置良好。

2. NSM的禁忌证包括：

1）根据2022年NCCN指南建议，术前存在乳头/乳晕区受累的临床或影像学证据患者，包括派杰氏病、乳头溢血、炎性乳腺癌和/或影像学结果提示乳头或乳晕下组织受恶性病变累及，保留NAC不能获得阴性切缘；

2）伴有高血压、糖尿病等基础疾病史、吸烟、乳晕下手术史；

3）乳房自身解剖学特点，如大而下垂的乳房（NAC 距乳房下皱襞距离>8 cm，胸骨上切迹到乳头的距离>27 cm）。

3. 预防性乳腺切除的适应证和禁忌证

2022年NCCN指南建议，已知或疑似有乳腺癌遗传倾向的患者接受保乳治疗时，可行双侧预防性乳腺切除，不推荐对于患有单侧乳腺癌的非高危患者，行对侧预防性乳腺切除。

4. NSM术后的适应证和禁忌证

NSM术后即刻乳房再造适用于肿瘤临床分期较早、肿瘤分化较佳、预计术后不需行放疗、不需反复调整乳房形态的患者，其余患者建议选择延期乳房再造术。假体乳房再造术与自体组织相比，并发症发生率更低，而且手术范围和创伤更小。

二、肿瘤学安全性

研究显示，年轻（年龄<40岁）患者NAC复发的风险更高。肿瘤大小是术前评估的重要因素，随着原发肿瘤增大，NAC受浸润风险增大。但也有研究显示，只要无临床或影像学证据表明皮肤及NAC受累，无论肿瘤大小均能安全地行NSM。Mallon等研究发现，乳腺的中央/乳晕区肿瘤更易侵及NAC。TND一般为2 cm，在确保乳头基底切缘组织病理结果为阴性的前提下， TND≤1 cm也是安全的。对合并脉管癌栓的患者，不推荐保留乳头。

乳腺癌分子分型亦与NAC受累相关。HER-2阳性或激素受体阴性的患者，NAC累及率更高。研究显示，HER-2过表达型NAC复发的风险为Luminal A型的3.051倍,乳腺原发癌伴广泛导管内癌成分时NAC复发的风险更高。对腋窝淋巴结转移患者亦不推荐行NSM。

近些年，在晚期乳腺癌中实施NSM逐渐增加，特别是在新辅助化疗后的患者中。Wu等研究显示，新辅助化疗后行NSM，5年累积NAC复发率为1.9%，新辅助化疗后Ki-67的状态是NAC复发的唯一显著危险因素。同时新辅助化疗并未增加NSM术后的并发症。徐元兵等建立NAC肿瘤阳性模型进行预测，乳头血性溢液、乳头凹陷、NAC皮肤湿疹样改变、临床肿瘤大小、TND、临床淋巴结状态、脉管癌栓为独立预测因素。

多项报道已证实了NSM肿瘤学安全性。研究显示，5年累积NAC复发率为3.5%，复发患者的10年总生存率为100%。该项研究还显示，多灶或多中心、激素受体阴性、HER-2阳性、高组织学分级以及乳腺原发癌伴广泛导管内癌成分患者，应慎重考虑实施NSM。随后，该团队继续扩大样本量，中位随访84个月，NAC复发率为3.1%，与其他部位的局部复发相比，复发后的5年无病生存率（89.1%）及无远处转移率（96%）均差异具有统计学意义。

三、并发症预防及处理

NSM导致的感染、血肿、血清肿等并发症的预防及处理同其他乳房切除术。

NSM的相关并发症：

（一）乳头坏死的原因

1. 手术切口

不同手术切口的选择会影响NAC血供、手术难易程度及美学效果。

1）乳房下皱襞切口保留了NAC皮肤血液供应的完整，且正视时无疤痕，乳头坏死率较低，约为6.82%。但该切口不能充分暴露乳房上部，易造成切除不充分；且一旦放置假体后，原下皱襞切口可能会发生移位。Dent等研究发现，有隆乳、缩乳及乳房上提手术史的患者，选择下皱襞切口行NSM发生并发症的概率更高。

2）放射状切口乳头坏死率较低，约为8.25%，该切口便于暴露腋窝及乳房上极，但术后瘢痕较为明显。

3）环乳晕切口可充分暴露乳晕后导管，获得较好的美学效果，然而这种切口可能会影响皮瓣和乳晕周围的血液供应，乳头坏死率约为18.10%。Paek等研究发现，在34例对环乳晕切口行NSM联合即刻再造的患者中，仅出现1例需手术干预的并发症，并可通过该切口安全实施NSM。

2. 皮瓣厚度

NSM保留的皮瓣厚度与术后并发症的发生密切相关。研究显示，NSM缺血者的皮瓣厚度薄于未缺血者（P＝0.028），术后NSM厚度<8.0 mm是缺血的独立预测因素[。国内针对最适的皮瓣厚度研究较少，仅保留真皮及皮下血管的NSM是安全的。

NSM术后，NAC通常只能靠毛细血管网供血，但该血管网距乳晕表皮为3～5 mm，术中应注意保护。Yang等对110例NSM患者的研究发现，保留乳头乳晕处皮瓣厚度3～5 mm，无NAC坏死发生。NSM最适的皮瓣厚度选择仍存在争议，多数学者支持沿着浅筋膜层进行分离。研究显示，沿浅筋膜层进行分离后，保留的理想皮瓣厚度根据患者体质量指数不同而有不同，差异具有统计学意义。英国一项研究显示，仅56%患者可见浅筋膜，其存在尚有争议。最理想的皮瓣厚度既要确保切缘阴性，又应该避免缺血风险。

3. 乳头坏死的预防

NAC根据缺血面积共分为0～5级（0：无缺血；1级：部分乳头或乳晕缺血；2级：部分乳头合并部分乳晕区缺血；3级：不伴乳晕缺血的全乳头缺血；4级：全乳头合并部分乳晕缺血；5级：全乳头和乳晕缺血），随缺血程度增加，其坏死率显著增加（P<0.000 1）。

总之，NSM手术切口选择及保留皮瓣厚度均与乳头坏死的发生率相关。除此以外，术前的患者选择、吸烟、术中使用电刀、长时间牵拉、术后加压过紧等均可引起乳头坏死。有研究显示，较小的TND亦可导致NAC坏死。吲哚菁绿激光血管造影术可实现可视化的术中灌注，降低术后坏死和皮瓣丢失的发生率。通常0～2级缺血无需手术干预，4～5级需行二次手术。

（二）NAC的感觉异常和疼痛

Yueh等对17例NSM患者的敏感性结果显示，75%的患者术后乳头有感觉。Araco等研究发现，切口选择是唯一与术后NAC感觉异常发生相关的因素。与乳房下皱襞切口相比，乳晕旁切口在术后6个月发生乳头乳晕区感觉异常的风险提高了2.7倍，乳晕区疼痛的风险提高了3.5倍。

（三）乳头异位

乳头异位多见于放射状切口术后，与瘢痕挛缩有关，以外侧及下方异位多见。轻微异位可通过切除乳晕周围椭圆形或新月形皮肤得以修正，明显的乳头异位可能要移植局部皮瓣或游离乳头治疗。上述并发症的发生率受多种因素影响，如患者的选择、手术医生的操作、乳房再造的时机及方式、术后护理水平等。如何有效降低NSM术后并发症，也是临床医生需要探究的问题。