关于实施佛山市商业补充医疗保险“平安佛医保”的公告
◆ ◆ ◆ ◆ ◆
佛山市商业补充医疗保险赔付责任细则
（2020年版）
一、医保目录范围内个人负担医疗费用补偿
参保人投保年度内住院（含家床）、门特门慢病种发生医保目录范围内的个人负担合规医疗费用累计2万元（含）以上的部分报销80%，年度累计最高报销限额100万元。
1.报销费用范围
医保目录范围内个人负担合规医疗费用包括参保人所承担的以下范围费用：
1.1参保人在佛山市内基本医保定点医疗机构住院治疗发生的下列医保目录范围内个人负担合规医疗费用
1.1.1目录范围内个人自付部分
参保人经佛山市基本医疗保险和大病保险核报后的个人自付部分医疗费用（不含基本医疗保险起付线，不含大病保险年度起付标准，含超基本医疗保险和大病保险年度最高支付限额以上部分、职工身份参保人连续按月缴费未满3个月的最高支付限额5000元以上部分）；
1.1.2目录范围内个人自负部分
1.1.2.1参保人经佛山市基本医疗保险和大病保险核报后药品的个人自负部分医疗费用；
1.1.2.2参保人经佛山市基本医疗保险和大病保险核报后的单价在300元（含）以上的检查、化验、治疗项目的个人自负部分医疗费用；
1.1.2.3参保人经佛山市基本医疗保险和大病保险核报后的一次性材料的个人自负部分医疗费用，按90%纳入报销费用范围；
1.1.2.4参保人经佛山市基本医疗保险和大病保险核报后的透析医用材料中单价在300元（含）以上的个人自负部分医疗费用；
1.1.2.5参保人经佛山市基本医疗保险和大病保险核报后的临床用血项目的个人自负部分医疗费用；
1.1.2.6参保人经佛山市基本医疗保险和大病保险核报后的体内放置材料的个人自负部分医疗费用，按50%纳入报销费用范围，年度累计报销限额10万元；
1.1.2.7参保人进行中医及民族医诊疗类项目（中医骨伤和中医肛肠除外）治疗时，当次住院已发生的经佛山市基本医疗保险和大病保险核报后的个人自负部分医疗费用，按70%纳入费用范围，单次住院报销不超过 500 元；年度累计报销限额1000元；
1.2 参保人在佛山市外医疗机构住院治疗发生的下列医保目录范围内个人负担合规医疗费用。
1.2.1 对于转诊备案或长住（驻）异地备案的参保人，经佛山市基本医疗保险和大病保险核报后在市外医疗机构住院治疗的个人负担合规医疗费用，按90%纳入报销费用范围（不含起付线）；
其中，体内放置材料的个人负担合规医疗费用，按50%纳入报销费用范围，年度累计报销限额10万元。
1.2.2自行前往市外医疗机构就医人员或转诊备案、长住（驻）异地备案的参保人在非备案地/非转诊地发生的医保目录范围内的个人负担医疗费用不纳入报销费用范围。
1.3门特病种个人负担合规医疗费用补偿
参保人投保年度内进行门诊特定病种治疗发生的经基本医疗保险和大病保险核报后的医保目录范围内个人负担合规医疗费用（含超年度支付限额部分）。
1.4门慢病种个人负担合规医疗费用补偿
参保人投保年度内进行门诊慢性病种治疗发生的经基本医疗保险和大病保险核报后的医保目录范围内个人负担合规医疗费用（不含超年度支付限额部分）。
二、医保目录范围外个人自费费用补偿
参保人投保年度内在佛山市内定点医疗机构或转诊备案、长住（驻）异地备案参保人在投保年度备案有效期内在备案地已开通异地就医联网直接结算医疗机构住院发生的医保目录范围外的个人负担合规医疗费用累计2.5万元（含）以上的部分报销60%，年度累计最高报销限额100万元。
其中目录范围外的体内放置材料个人负担费用按60%纳入报销费用范围，年度累计报销限额10万元。
PET-CT检查项目待遇限投保年度内新确诊恶性肿瘤或复发的参保人享受，其检查费用（不含显影剂）按60%纳入报销费用范围，年度最多报销一次。
自行前往市外医疗机构就医人员或转诊备案、长住（驻）异地备案参保人在非备案地/转诊地发生的医保目录范围外的个人负担医疗费用不纳入报销费用范围。
门诊特定病种和门诊慢性病种就医发生的医保目录范围外的费用不纳入报销费用范围。
三、恶性肿瘤自费药补偿
参保人进行基本医保门诊特定肿瘤类病种的治疗，投保年度内使用治疗性自费药累计在1万元以上，15万元（含）以内的部分，报销90%。
恶性肿瘤治疗性自费药包括化疗药、靶向药、免疫制剂等，按以下规定进行管理：
1．纳入补偿条件
经承保机构审议纳入的药品及适应症，具体清单见附件，药品纳入基本医保目录后自动退出，药品目录根据国家医保政策情况适时增补。
2.就医管理
参保人经核定资格可享受补充医疗保险恶性肿瘤自费药补偿的，须选择承办保险机构指定的三级医院就医、购药或指定药店购药。
3.申请程序
参保人申请恶性肿瘤自费药补偿的，须经佛山市基本医保定点医疗机构主诊医师或佛山市/广州市慈善赠药责任医师签名确认符合相应病种诊断及自费项目使用适应症，并有医疗机构加具意见，交承保机构核定待遇享受资格。
4.待遇享受
参保人如满足享受恶性肿瘤自费药资格，从核定之日起享受待遇，投保年度内有效，核定之日前发生的费用不予报销。
5.既有疾病投保
参保人首次投保前已患恶性肿瘤的，报销比例调整为60%。若参保人按年度投保断保，再次参保将视同首次参保。
四、超高额医疗费用补偿
参保人投保年度内发生的经基本医保、大病保险和商业补充医疗保险费用补偿后的医保目录范围内合规医疗费用累计在20万元以上、50万元（含）以内的部分（不含年度累计起付标准部分），报销90%。
五、特别规定
1.投保对象
佛山市基本医疗保险参保人（不得排除患病人群、高龄老人等群体）。
2.投保方式
自愿投保，按年度缴费，年度投保不设等待期。
3.保险期间
一年，本产品责任期间自投保年度1月1日零时起至当年度12月31日二十四时止。
4.不予补偿的费用
4.1因自杀、自残、醉驾、酒驾、无证驾驶、主动吸食或注射毒品、故意伤害，各类违法、违规行为产生的医疗费用。
4.2应当从工伤保险、生育保险中支付的。
4.3在境外（含港、澳、台）就医的。
4.4挂号费、门诊病历工本费、就医路费、救护车费、住院陪护费、护工费、气功费、保健按摩费、院外交通费、文娱活动费、体疗健身费、伙食费、食疗费、营养费、赔偿费、电话费、电冰箱费、电视费等。
4.5脸盆、口盅、餐具、拖鞋、卫生纸等费用。
4.6各种美容、整形、矫形、减肥；治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙；配镜、装配假眼、假肢、助听器等费用；各种保健用品如按摩器、各种家用监测治疗仪（器），各种牵引带、轮椅、拐杖、腰围、护膝、药枕、药垫、磁垫、热水袋等费用。
4.7特诊费、特诊室服务费、特需医疗费、特种病区、外宾华侨、港、澳病区和各医院综合诊疗中心的特种医疗服务费、医疗咨询费（包括心理咨询，健康咨询）、中风预测、健康预测、预防接种、预防服药，科研，临床验证（用药、检查、治疗）等费用。
4.8《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》中规定医疗保险基金不予支付费用的中药饮片和药材。
4.8.1单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材：白糖参、朝鲜红参、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、蛤蚧、狗宝、海龙、海马、红参、猴枣、琥珀、灵芝、羚羊角尖粉、鹿茸、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、西红花、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠（粉）、紫河车。各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。
4.8.2单味使用不予支付费用的中药饮片及药材：阿胶、阿胶珠、八角茴香、白果、白芷、百合、鳖甲、鳖甲胶、薄荷、莱菔子、陈皮、赤小豆、川贝母、代代花、淡豆豉、淡竹叶、当归、党参、刀豆、丁香、榧子、佛手、茯苓、蝮蛇、甘草、高良姜、葛根、枸杞子、龟甲、龟甲胶、广藿香、何首乌、荷叶、黑芝麻、红花、胡椒、花椒、黄芥子、黄芪、火麻仁、核桃仁、胡桃仁、姜（生姜、干姜）、金钱白花蛇、金银花、橘红、菊花、菊苣、决明子、昆布、莲子、芦荟、鹿角胶、绿豆、罗汉果、龙眼肉、马齿苋、麦芽、牡蛎、南瓜子、胖大海、蒲公英、蕲蛇、茨实、青果、全蝎、肉苁蓉、肉豆蔻、肉桂、山楂、桑葚、桑叶、沙棘、砂仁、山药、生晒参、石斛、酸枣仁、天麻、甜杏仁、乌梅、乌梢蛇、鲜白茅根、鲜芦根、香薷、香橼、小茴香、薤白、饴糖、益智、薏苡仁、罂粟壳、余甘子、鱼腥草、玉竹、郁李仁、枣（大枣、酸枣、黑枣）、栀子、紫苏。
注：上述所列药品均包括生药及炮制后的药材及饮片。
4.9保险期间规定的投保生效前发生的医疗费用。
5.待遇核算顺序
5.1补充医疗保险的待遇核算在佛山市基本医疗保险和大病保险核报完成后进行。
5.2参保人在保险期间停止参加佛山市基本医疗保险的，在停止享受基本医保待遇期间发生的医疗费用由承保机构按照佛山市基本医保和大病保险的相关政策规定扣除应由佛山市基本医保和大病保险报销的相关费用后按照本项目规定予以核算。
6.理赔时限
商业补充医疗保险待遇费用自参保人知道或应当知道保险事故发生之日起2年内未提出理赔申请的，视为自动放弃。
六、保费
每人 185.00 元/年（人民币壹佰捌拾伍元正）。
七、释义
1. 个人自负部分医疗费用：在佛山市医保目录范围内，纳入基本医疗保险和大病保险核报范围外的合规医疗费用；
2. 个人自付部分医疗费用：纳入佛山市基本医疗保险和大病保险核报范围的合规医疗费用，经基本医保和大病保险报销后的剩余部分，不含起付线费用；
3.自费费用：医保目录范围外的合规医疗费用。
4.转诊备案：
参保人经佛山市、区属三级定点医疗机构同意转诊到市外备案地已开通异地就医联网直接结算医疗机构就医的。
长住（驻）异地就医备案参保人经备案地已开通异地就医联网直接结算医疗机构同意转诊到其他地市已开通异地就医联网直接结算医疗机构就医的。
5.长住（驻）异地人员包括异地长期居住人员、异地安置退休人员和常驻异地工作人员。长住（驻）异地人员就医备案相关管理规定参照佛山市基本医疗保险的政策执行。
6.自行前往市外医疗机构就医人员：未经转诊备案或长住（驻）异地人员就医备案在市外医疗机构就医的参保人。
八、本细则由商业补充医疗保险承保机构负责解释
来源：佛山市医疗保障局
编辑：佛山新闻网微信运维团队
声明：版权归原作者所有，如有侵权，请联系删除
△长按可关注