《佛山市职工生育保险管理办法》政策解读
佛山医疗保障
政策解读
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《佛山市职工生育保险管理办法》
为积极响应国家生育政策，进一步提升我市生育保险参保人权益保障，深入推进实现市委“515”高质量发展战略目标，根据《广东省职工生育保险规定》（广东省人民政府令第 287 号）和《佛山市医疗保障事业发展“十四五”规划》（佛府办〔2022〕6 号）文件精神，佛山市出台《佛山市职工生育保险管理办法》，于2022年7月1日正式实施，这对我市促进公平就业、推进国家生育政策落实、优化营商环境，以及构建人才近悦远来政策体系，都具有重要的意义。
一、起草背景
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（一）新的上级文件要求。
2021年10月1日，《广东省职工生育保险规定》（广东省人民政府令第287号）（以下简称省《规定》）正式实施，该规定拓宽了保障范围、提升了待遇保障水平、简化了待遇申请条件。
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（二）现有政策已施行多年。
《佛山市职工生育保险实施办法》（佛府办〔2015〕50号）从2015年12月1日开始实施，为我市职工在生育期间提供了基本医疗和生活保障，在均衡用人单位生育负担、促进公平就业等方面发挥了重要作用。随着国家鼓励生育全面放开生育三孩政策、生育异地联网结算医疗机构的范围扩大等改变，需要根据新要求对现有政策进行修订。
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二、主要内容
《佛山市职工生育保险管理办法》共分为六章，分别为：“总则”“征缴管理”“待遇保障”“管理与服务”“法律责任”“附则”，共42条，对生育保险的适用范围、覆盖人群、部门职责、征缴规则、待遇标准、生效日期等多个方面予以明确和规定。新政策围绕参保扩面、待遇提升、结算服务等三大领域，在受惠人群、享受时效、申领条件、支付待遇、津贴计发等方面推出了15项优化提升措施。既符合国家、省有关政策要求和佛山实际情况，也在用人单位生育负担、促进公平就业、响应国家生育政策等方面实现了较好的均衡。
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（一）扩大医疗服务项目保障范围。
将宫外孕终止妊娠、实施计划生育手术期间诊治合并症、并发症的费用纳入生育保险核报范围。按照旧政策，此类医疗费用是在职工基本医疗保险中按有关规定支付。
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（二）优化提高生育医疗费用待遇保障标准。
1.取消原零星报销的定额标准，零星报销纳入核报范围的生育医疗费用由统筹基金按100%的比例支付。
2.职工因病情需要经原产前检查选点医疗机构转往其他医疗机构产前检查的，在转入医疗机构发生的纳入核报范围的生育医疗费用，由统筹基金按100％的比例支付。
3.职工按规定办理异地就医备案后，在异地发生的纳入核报范围的生育医疗费用，由统筹基金按100％的比例支付。
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（三）提高产前检查定额结算标准。
职工变更产前检查选点，纳入核报范围的产前检查费用按产前检查定额结算标准报销，结算标准提高至原来的2.46倍。准妈妈们做产前检查有了更加充足的资金保障。
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（四）优化产前检查项目范围。
产前检查的诊疗服务项目按照国家、省规定的目录范围执行，范围扩大。
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（五）完善生育津贴计发标准。
女职工实际休产假天数低于生育津贴的规定假期天数的（顺产98天，难产128天），由原先按实际天数调整为按规定假期天数计发生育津贴。这意味着女职工不管产后实际休假多少天，其生育津贴均按规定假期天数计发，进一步保障了女职工权益。
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（六）保障范围进一步覆盖灵活就业人员。
参加职工基本医疗保险的灵活就业人员（含外卖人员、网约车司机、自由撰稿人、网络主播等新业态劳动者），无需缴纳生育医疗保险费，即可按规定享受生育医疗费用待遇（不享受生育津贴）。对佛山灵活就业参保人员是一大利好消息。
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（七）完善未就业配偶保障待遇标准。
参加基本医疗保险的职工的未就业配偶，其生育待遇参照本市城乡居民基本医疗保险生育待遇标准。一是新政实施后，增加了终止妊娠的待遇。其中：住院终止妊娠（含宫外孕终止妊娠）按住院医疗待遇的标准；门诊终止妊娠（含宫外孕终止妊娠）按普通门诊医疗待遇的标准。二是保留了未就业配偶分娩的待遇，即仍可领取一次性生育医疗补贴，让未就业妈妈的生育更暖心。
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（八）缩短享受生育保险待遇需满足的缴费期限要求。
职工可按规定享受生育保险待遇的缴费期限要求由原来的累计参加生育保险满1年调整为缴费达账次月1日起。
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（九）省外生育保险缴费年限也可以累计计算。
新政策将职工生育保险累计缴费年限的计算范围，由省内扩大到省外。只要是在外市，无论省内还是省外参加生育保险的，其缴费时间累计计算。
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（十）生育医疗费用零星报销和生育津贴申领时效大幅延长。
新政实施后，参保人或用人单位申请生育医疗费零星报销和生育津贴的时效，有效期从原来的1年延长至3年。
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（十一）异地就医直接结算门槛降低。
新政实施后，已办理异地就医备案的参保人，申请待遇时无需受常驻异地条件限制，且在省内异地可享受直接结算。按照旧政策，异地就医参保人待遇申请时受常驻异地条件限制（单位长期派驻异地的或长期居住异地的职工，180天及以上），分娩后需到参保所在地医疗保险经办机构办理零星报销。
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（十二）直接结算范围有力拓宽。
新政策新增了2类可直接结算情况：1.计划生育手术无需办理产前检查选点手续即可直接结算；2.两类参保人员（灵活就业人员、领取失业保险金期间的失业人员）办理产前检查选点手续后可直接结算。
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（十三）产前检查选点手续更加便捷。
新政实施后，对于入院时未办理产前检查选点手续的参保人，医疗机构可给予补办，且生效日期提前至入院当天。按照旧政策，此类参保人需要到参保所在地医疗保险经办机构现场申请。
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（十四）待遇申请资料大幅减少。
新政实施后，
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1.符合申请生育保险待遇的长驻异地人员无需再提供《佛山市单位长期派职工驻异地工作证明》、长期居住在市外的材料原件及复印件。
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2.已办理就医确认的参保职工，因特殊原因未在定点医疗机构直接结算的，待遇申领时无需再提供《佛山市定点医疗机构生育保险非直接结算登记表》。
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3.相关业务办理由提供《佛山市申领生育医疗保险待遇承诺书（社保）》《佛山市单位申领生育津贴申报表》《佛山市个人申领生育津贴申报表》3张表格合并为《生育保险待遇申请表》1张表格。
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（十五）产前检查转诊更便捷。
新政实施后，产前检查因病情需要办理转诊的，由产前检查选点医疗机构办理转诊手续，转诊有效期由转出医疗机构确定，转诊期间产前检查记账费用，不受产前检查定额限制。
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来源：佛山市医疗保障局
编辑：佛山新闻网 黎晓莹
校审：石唯廷、谭婷婷、唐泳茵
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