“冰火之争”！冷冻消融 VS 射频消融，谁更胜一筹？
明明是为了证明不比别人差，但却得到了意外的结果……
“关注房颤，预防卒中”，这是房颤日永恒不变的主题。
房颤是临床最常见的心律失常之一，不仅是脑卒中的“罪魁祸首”，还能增加心衰、卒中等严重心血管疾病的发生率，继而增致死、致残风险……
流行病学资料显示，我国房颤患病人数达1000万，但其中大多数未得到及时的治疗，而更可怕的是将近三分之一的人得了房颤而全然不知，直至发生卒中或心衰。
“很多房颤发作初期是没有症状的。”来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的吴立群教授解释说，如果得不到及时的治疗，房颤会持续加剧，一次比一次发病严重……
因此，大家除了了解房颤的危害之外，更重要的一点是要知道如何筛查房颤。
对此，吴教授给到了三个实用的建议：
第一，65岁以上的老年人，可以自测脉搏，感受搏动节律是否整齐；
第二，选择可穿戴式设备，自动监测脉搏搏动；
第三，前往医院做心电图检查，明确是否有房颤。
01
导管消融，
“冷热”各有千秋
房颤的“罪魁祸首”多是藏匿于肺静脉的“异常信号塔”。
图1 房颤局灶起源（★）常位于肺静脉区域，其存在颤动样传导以及折返激动
导管消融正是采取不同方式实现肺静脉隔离，多数情况下可以中断错误信号传导，让心脏回归正常节律。射频消融（“火”）和冷冻消融（“冰”）是最常见肺静脉隔离的2种方式。
射频消融是通过外周静脉，将导管送到房颤病灶所在部位，用射频电流沿着肺静脉开口周围或邻近的左心房壁，一点一点进行消融……
点过的位置会产生很高的温度，使局部坏死，并连点成圈，组成隔离带，此后形成疤痕组织，将房颤病灶彻底隔离开来，使之不能向整个心脏传导，从而达到治疗目的。
此外，射频消融可至多处心脏解剖机构，适用于包括肺静脉或非肺静脉起源的房颤，还有精准的三维标测系统加持。
但“逐点式”消融手术时间较长，对术者的操作水平要求也较高，至少需要操作50-100例，才能掌握这一治疗技术。
图2 A：冷冻球囊消融；B：射频消融
而冷冻消融“一步到位”，手术时间短、易于操作，将液态制冷剂由体外沿导管输送到末端的球囊，制冷剂气化形成低温，消融部位温度骤然降低，使局部组织细胞坏死，破坏“异常信号塔”，消除房颤。
近日，恰逢由吴教授牵头制定的《经冷冻球囊导管消融心房颤动中国专家共识》在上海发布。
“对比射频消融，冷冻消融具有简便、操作时间短、患者更易耐受、严重并发症少等优势。自2013年开始我国开始应用至今，已开展逾20000例，对该领域的重点问题、特殊病例、影像检查方面，我们都积累了丰富的经验。”吴教授提及。
02
“冰火”之争，
究竟孰优孰劣？
临床上经常会有患者问及：“医生，射频消融和冷冻消融，到底哪个效果好？哪个更适合我呢？”
那么，二者究竟孰优孰劣呢？
先一起来看一下著名的“FIRE and ICE（冰火）”研究，这是迄今为止，最大型的、多中心、前瞻性、随机对照研究，对比冷冻球囊消融与射频消融的有效性与安全性。
“有趣的是，其实这项研究的初衷并非为了证明‘谁好谁坏’，而是想验证冷冻消融不比射频消融差。采用非劣效研究设计，往往用于新技术与当前已被接受的主流技术进行对比。”吴教授笑谈。
但，研究结果完全出乎预料，让“冰火之争”初见胜负……
图3 FIRE and ICE研究结果发表于《新英格兰医学杂志》
研究达到了主要有效性终点，即冷冻球囊消融与射频消融相比，在降低心律失常复发、需要药物治疗和/或再消融的无劣性（HR 0.96，95%CI 0.76-1.22; P<0.001），但未达优效性。
图4 研究达到了有效性终点
同时，研究也达到了主要安全性终点，即全因死亡、全因卒中/短暂性脑缺血发作的发生时间及治疗相关的不良反应事件，两组间发生率无显著差异（HR 0.78，95%CI 0.52-1.18; P=0.24）。
“但并发症的构成和严重程度却有较大差别，射频消融以腹股沟血肿、心包填塞并发症更常见，一旦发生后果较为严重。而冷冻消融以膈神经麻痹更为常见，绝大多数是一过性损伤，术后可自行恢复。”吴教授指出。
图5 两组间不良事件的发生率无显著差异
明明是为了证明不比别人差，但却得到了意外的结果……
研究二级分析趋向冷冻球囊明显优于射频消融。数据显示，冷冻消融组相比射频消融组，在心血管相关住院，包括房颤住院、再次消融、全因住院以及直流电复律这些事件上显著减少。
此外，冷冻消融比导管射频消融快20分钟（124 minutes vs. 142 minutes, p < 0.0001），且左心房停留时间更短，但透视时间要多5分钟（21.7 min vs 16.6 min; P<0.001）。
还有一大亮点是，冷冻消融的医疗花费更少，能帮助患者减轻经济负担。
回到前面的问题，吴教授表示：
实际上，这2种方法都是指南推荐的有效手段，但具体该如何选择，可以由临床医生来决定，需要结合术者经验、疾病情况和患者经济负担等因素来综合考虑，不仅仅只单纯考虑某一个因素……。
”
03
厚积薄发，
期待中国本土“创新”技术
近年来，随着冷冻球囊的推广应用，技术也不断革新。
二代球囊与一代球囊相比较，冷冻剂释放孔从4个增至8个，使球囊的有效冷冻面由“赤道部”扩展至整个前半球，增加了与组织的接触面积，冷冻强度明显增加，冷冻消融所需要的时间也明显缩短。
临床研究结果显示，二代球囊临床效果优于一代球囊。比如在手术成功率方面，阵发性房颤二代球囊单次消融后1年无复发率约为83％-84％，显著高于一代冷冻球囊的64％-66％。
冷冻消融技术的学习曲线短、操作简便，这为基层医师提供了学习的可能，是一个“重大利好”。受限于基层医院的技术设备与术者资源，目前我国1000万房颤患者接受消融治疗的比例是非常低的。
“期待，此次共识的发布为基层医师的学习提供了指导，进一步推动冷冻消融技术在房颤治疗中的应用，让越来越多的房颤患者获益。”吴教授表示。
“科学技术是第一生产力”，这对于医疗技术领域而言，也同样如此。
值得期待的是，目前已有数家国产的冷冻球囊消融导管正在研制，2家正在进行临床使用的评估。
对此，吴教授指出：
从国家战略层面来说，我们确实需要大力发展本土的医疗技术，但一定要把安全性放在第一位，突显创新意识，不能只是简单地仿制进口的产品，争取为中国患者房颤患者提供安全、可靠且价格更低的治疗手段。
”
吴立群 教授
本文首发：医学界心血管频道
受访专家：吴立群教授
采访记者：辣酱
内容整理：匡小辉
责任编辑：董小雯
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