降压目标130/80 mmHg最合适？这类人可能未必……

我pick降压目标<130/80 mmHg，你呢？

血压控制达标一直是心血管疾病尤其是高血压患者努力的方向，那么对于糖尿病合并高血压的患者，努力把血压控制在130/80 mmHg是不是合适呢？

当地时间6月14日，美国糖尿病协会（ADA） 2020年会的第3天，Raymond Townsend和 Paul Whelton两位专家就这一问题开始“battle”——是不是所有糖尿病和高血压患者，血压目标都应<130/80 mmHg呢？

不，应该“因人而异”！

来自宾夕法尼亚大学的Raymond Townsend教授在讲课伊始做了这样的免责声明：

• 第一，这个讲课没广告；

• 第二，我不是2017美国心脏病学学会/美国心脏协会（ACC/AHA）指南的制定者；

• 第三，我不是糖尿病专家，也不在网上冲浪。

同时，他“警告”：你在我的讲课会听到的数字，就只会有ACC/AHA和ADA指南关于血压值的推荐。

随后，Raymond Townsend教授先给出了ADA指南与ACC/AHA指南对于糖尿病合并高血压患者血压目标值的推荐：

• ADA指南认为对于心血管低危[确诊冠状动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）者或10年心血管风险<15%的患者]，血压应控制在<140/90 mmHg；

• 而在ACC/AHA指南中，则推荐对于合并高血压的糖尿病患者，若血压≥130/80 mmHg就应启动降压治疗，降血压控制在<130/80 mmHg的范围内。

ADA及ACC/AHA的高血压定义

接下来，他从3个方面阐述了他的观点：

▎1.指南做得了什么？

Raymond Townsend教授指出，首先指南是用来框定出一个范围，目的在于不让大家“越轨”，告诉大家血压达标的界限在哪里。

其次，指南通常是在制定委员会筛选大量数据、生成证据表和分级建议之后，编写更新的。

当然，指南也告诉了我们要做什么。

▎2.指南做不到什么？

第一，他们经常无法就分配在指南的哪一级别达成一致。如下图所示，在ADA 2019的指南中的B级证据≠ACC/AHA 2017指南中的C级证据，而ADA指南中的A级证据较ACC/AHA的指南也有所差距：ADA指南要求的是做的好的随机对照试验证据，而ACC更追求高质量的RCT证据。

换句话说，虽然我们都叫A级证据，但咱们不一样~

指南对比

第二点和第三点，分别是两个指南评估的标准不尽相同，也并不一定反映委员会成员的一致意见。

第四，就是它们选择作为证据的内容来自不同期刊、不同研究。ACC指南中提及，目前对于糖尿病患者，没有RCT证据和直接证据明确指出，将收缩压控制在≤140 mmHg或<130 mmHg是否将改善合并高血压的糖尿病患者的临床结果。

也就是，有没有用不知道，反正控制就完事了。

指南对比

这么对比一下，ADA的高血压治疗目标制定的就有点“水”了。

▎3.我们该干啥？

Raymond Townsend教授轻描淡写地说，当然应该思考啊！你应该怎么做?指南都是不完美的，如果他们完美，就不需要每5-6年更新了……

但是！他们是有用的。多动脑，才会有改变！

看到小编都震惊了0.0

最后教授表示，希望你的SARS-CoV-2抗体是阳性的（而且是保护性的！）……

是！我们该听指南的！

Paul Whelton教授开门见山，丢出了一个包含61个研究、100万人的荟萃分析和一个包含8.3万人的临床研究。从左边的荟萃分析就能看出，随着血压值逐渐上升，患者的卒中及缺血性心脏病风险也会骤然上升，从图上可以看到直线还是很陡的。

研究结果

教授一句话总结：在一定的血压范围内，较年轻患者的血压曲线更陡，由此导致的风险会增加；但在较年长的人群中，他们的危险因素更多、发生的事件更多、更危险。

研究结果

从上图左侧研究的数据中可以看到，ASCVD的风险会随着血压水平的升高而升高，即使在同一血压水平，ASCVD的风险也可相差近30%！血压越高的患者，ASCVD风险的增幅也越明显，最明显的黄色柱子即高风险人群，血压相差20 mmHg，ASCVD风险上升了8.1%，比中ASCVD风险组翻了一倍。

而右侧的研究数据则显示，相对而言，高ASCVD风险的患者：血压降幅越大，ASCVD风险的下降程度越明显。所以合并高ASCVD风险的患者，好好吃降压药，控制好你的血压！

NEJM研究结果

一项发表在NEJM的研究对有无糖尿病患者的7年心血管事件风险进行了评估，从上图可以看到，对于合并糖尿病的患者，发生心梗的风险比没有糖尿病的患者高出了26.2%！

Lancet子刊研究结果

另一项发布在柳叶刀子刊的研究则证实，有糖尿病的患者发生心绞痛、心梗及非致死性心梗的风险均远远高于没糖尿病的人群。

所以，有糖尿病的你们，本来就很危险了，是不是该好好吃降压药了？

Paul Whelton教授强调，糖尿病和高血压在成年人中都很常见，而且经常同时存在。糖尿病和高血压被认为是心血管疾病的独立预测因子，存在其中一种疾病的患者CVD风险较高，而同时存在高血压和糖尿病的患者心血管疾病风险会更高一筹。

不信，看看下面这张图，同时存在高血压和糖尿病的患者，心血管疾病风险高达223%，只有糖尿病的患者风险为96%，翻个倍还不止……（小编想给“中枪"的父亲打个电话提醒他吃药了……）

研究结果

那么吃降压药控制血压到底有没有好处？答案是肯定的！对于存在高血压的糖尿病患者，血压下降10 mmHg，卒中风险就可降低26%、冠心病风险可下降12%、心衰风险也可降低16%，虽然部分心脑血管疾病风险下降程度不如不合并糖尿病的患者。

但是，降低10 mmHg即可获益，何乐而不为！

研究结果

再来看看ACCORD-BP研究，这项研究将收缩压控制在<140 mmHg和<120 mmHg进行了对比，结果可以看出，当收缩压<120 mmHg，患者的主要终点事件风险下降了12%，最令人惊喜的是卒中的发生风险下降了41%！强化降压完胜！

ACCORD-BP研究结果

Paul Whelton教授对ADA指南及ACC/AHA指南进行了对比，首先，ACC/AHA指南中建议，对所有成年高血压患者进行ASCVD风险评估，但同时也指出患有高血压和糖尿病的患者可能ASCVD风险更高（基于NHANES的ASCVD评估方式）；而ADA指南对于CVD风险较高的患者，其实同样推荐了<130/80 mmHg的降压目标。

其次，90%同时患糖尿病和高血压的美国患者：服用降压药物（约75%），或有2级高血压（10%的人血压>140/90 mmHg）。中国高血压患者的降压药服用比例这么一比差了一大截……

由此，Paul Whelton教授指出，其实ADA指南和ACC/AHA指南的实质是一致的，对于ASCVD风险较高的患者推荐<130/80 mmHg的降压目标。

指南对比

教授最后总结道：

• 高血压和糖尿病是心血管病独立的重要危险因素；

• 高血压和糖尿病成人绝大多数为ASCVD高危人群；

• 生活方式改变与抗高血压药物同样重要；

• 目前的证据支持血压降压目标<130/80 mmHg；

• ACC/AHA指南和ADA立场文件中BP目标建议的实质其实是一致的。

教授最后提到，目前中国和巴西正在进行合并高血压的糖尿病患者的大型RCT，一起期待！

那么对于糖尿病合并高血压患者的降压目标，你认为多少合适？评论区等你哦！

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本文首发：医学界内分泌频道

本文作者：医学界ADA报道组-辣酱

本文审核：主治医生 徐乃佳

责任编辑：董小雯

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