治疗只是医学中的一小部分｜《病患悖论》
Editor's Note
The following article is from 北京大学科学技术与医学史系 Author 北大科技医史系
编者按
《病患悖论》一书的译者潘驿炜同学，是北京大学医学人文学院博士研究生，专业方向是科学技术史，现正处于博士三年级、论文写作阶段。潘驿炜现已译有三部作品，分别是哲学读物《重来也不会好过现在》（广西师范大学出版社，2019）、医学人文科普《病患悖论：为什么“过度”医疗不利于你的健康？》（中国社会科学出版社，2020）和《病床边的陌生人：法律与生命伦理学塑造医学决策的历史》（中国社会科学出版社，2020）。
潘驿炜向与会嘉宾报告了《病患悖论》的内容主旨。《病患悖论》一书源自作者玛格丽特·麦卡特尼在英国从事全科医师工作的经验观察，她认为健康供给对“人”的关注不足、对“病”的聚焦太多将造成医疗资源供给与需求的倒置。健康人群在宣传攻势下，盲目地接受不必要的诊疗或服药，承受社会压力和副作用的困扰；而迫切需要支持与扶助的患者或弱势群体，却受到知识背景、认识水平、行动能力、社会经济状况等因素的影响，难以有效获得必要的帮扶——这样就形成了“病患悖论”。
其后，与会专家进行了精彩点评，重磅观点见下。
“过度”是当下谈及医学时常常提到的概念，但它并不简单。社会看待医学的“过”可以分成三个维度：一是过度，也就是不节制；二是过剩，即健康干预或医疗资源的过剩；三是过载，是指医学承载了老百姓太多的希望。事实上，“救死扶伤”是一个伪概念，因为死亡是无可挽回的，可公众却相信医学能令人“起死回生”。
在“过度”的背后有一个很重要的话题是医学现代性的反思。现代人面临着现代人的困惑，其中需要展开讲的有这样几个议题：
首先是医与患之间的“无知之幕”。医生与患者的智识水平是不对称的，总一层无知之幕在双方之间垂下。在这样的背景下要求患者自主决策或双方共同决策，都是理想主义的。
第二，医学的本质究竟是治疗还是照护。我觉得这组概念的关系应是“护”大于“疗”，“护”当中蕴含的是对人类尊严的尊重。在老龄社会，人群的血糖、血压和老年男性的前列腺可能都是大范围存在的健康问题。但这三个问题不论如何干预、调整，都很难回归正常状态。因此与“疗愈”相比，我们在此应关注人的尊严。
第三，现在存在一个巨大的迷思：把健康等同于幸福。世界卫生组织认为，健康不仅仅是躯体没有病，还要考察心理等因素，这实质上等同于幸福的概念。可是幸福是宽泛的、抽象的、高阶的，如果把健康等同于幸福，把医学等同于追求幸福的方式，就将造成医学的严重过载。
还有一个很常规的命题，就是“正常”与“异常”。什么是正常？什么又是异常？什么是疾病？什么是衰老？健康的衰老和病理性衰老之间，是否存在一条分界线？以及死亡的话题：什么样的死亡是寿终正寝？什么样的死亡是医治无效？这些都是医学哲学一直在讨论的问题。
医学的技术科学属性放大了这样的迷思。所谓技术科学，是二重性的：它科学的一面生产知识，而技术的一面生产商品。医学正是这样，既生产知识，也生产商品。生产知识是纯洁的，然而为了生产商品，纯洁的知识生产环节发生了扭曲，遭受了干扰。
医学的“新常态”，就是不要过分关注生死，而是要关注临床体验，带着这些问题不断反思，规避或走出迷思的洼地，这是一种戴着镣铐跳舞的状态。
当下的医学时代，是一个倚重大数据，推崇大健康、精准医疗理念的时代。尽管面临质疑，但它们之所以能成为热词，首先当然是因为人们对健康有了更高的要求，另一方面是由于我们现在拥有了海量的数据和信息化的手段。在回答健康问题、生命问题及疾病诊疗效果这些具有复杂因果的问题时，大数据具有重要的价值。能够帮助我们建立概率的因果关系，进而帮助决定某项筛查、诊疗措施是否使人群获益，以及什么人应该接受什么样的措施。这样才能最大限度的减少筛查可能带来的伤害，最高效的利用有限资源，真正让人们获益。而流行病和统计学正是使用和产生大数据的重要方法学。以《病患悖论》中提及的筛查项目为例，它究竟是不是延长了人的生存时间需要面向庞大的人群开展随机双盲对照试验（RCT）加以验证。
在全球范围内，有一些肿瘤筛查项目取得了这种层级的证据，有一些早期筛查则被证明是无效的、不可行的。得出这些结论，靠的都是严格、大数据量的长期观察。例如前列腺癌筛查（PSA检测），它可能在没有癌变的情况下提示风险。但RCT的研究结果证明，对这样一个缓慢发展的肿瘤，早期筛查并没有为人群带来因该病死亡率下降的证据。这其中一个可能的原因是“领先时间偏倚”。相应地，也有循证医学的证据支持一些疾病的早期筛查能够使患者获益，例如大肠癌等肿瘤的筛查。因此，我们在下结论的时候，RCT这样的研究是无法绕开的。此外，建立RCT时，也要考虑到常规变量的精准度、人群的代表性等问题。只有在此基础上得到证据的筛查，才有望实现“精准”。
现代医学为什么变成了当前饱受质疑的模样？我想还是要回归医学的本质去思考，正如特鲁多医生墓碑上的铭文——“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”，治疗只是医学中的一小部分。医疗正在逐渐滑离它的本质，变成“总是去治愈”了。事实上，帮助和安慰不同于治疗。过去的医生走街串巷到患者家里去诊疗，只是不是急症，总是要先聊上许久才看病，这实际是关心的体现。
当下，人们的生死观的确发生了变化。大家不愿意承认疾病现实，更不愿意接受死亡，这在很大程度上是由于科学技术的进步和全球人口的增加。自媒体渠道的蓬勃发展尤其助长了这样的想法：大家总能找到“神医”，你不能治的病总有人能治；在互联网上，无病不可治。所以，大家对于生的愿望和对于治病的要求就发展到越来越不想承认疾病，不承认带病生存的可能性，也不承认“能够不被治愈”的可能性。在我刚参加工作的上世纪80年代初，患者家属前来咨询时说的往往是“安大夫您看我们家老爷子有治没治，没办法的话我们就给带回家该吃吃、该喝喝，再带着旅游去了”；而今，患者家属可能会问：“安大夫，我们家老爷子去年住院什么事都没有，怎么今年就患肿瘤了？”这样发问甚至没有考虑到，年龄与时间也是肿瘤的重要风险因素。
不恰当的宣传在某种程度上破坏了人们的生死观或生存预期。其中固然有健康市场主体的利益在，然而另一方面，在新闻传媒中过度渲染医学的能量也存在一定问题。我们的新闻上总是褒扬名医过五关斩六将的事迹，这无形中就贬抑了败走麦城的人。
我们的患者自然会问：“同样的病，怎么人家治得好，你就治不好呢？”可是，同一个疗法、同样的药物就能放之四海而皆准吗？进化制造了人类的个体差异，同样的药物可能在不同的人身上发挥完全不同的效果：80岁和20岁不一样，女性和男性不一样，不同病程不一样，患有不同的基础疾病也不一样。指望同样的疗法和药物永远有效，实际上是一种机械的观点。
所以，医学一定要注意一个问题：看病首先要看人。要意识到人固有一死，人一定是可以带病生存的，人的生理机能终将退化。在人的生理机能发生退化时，为什么非得说那是疾病呢？
当我们谈到过度医疗，固然要理清楚什么叫过度、什么叫不过度。然而，过度或不过度的分界线是很难划清楚的，甚至几乎不可分。医患关系的紧张，恰恰是医学进步和社会发展的必然。在科学技术十分落后的时候，社会对医学的期望不高，医患关系反倒和谐。
当医学面对无法解决的问题之时，它能给予的就只有医生对患者的关怀。但现在由于生命本身的复杂性模糊了健康与疾病的界限、可治疗与不可治疗的界限，再加上生死观的改变等因素，这个问题就复杂起来。患者的心理是复杂的，他可能“不怕一万、就怕万一”，出于对严重疾病的恐惧做出非理性的决策；医生原本有着自己的判断，但由于医患关系的紧张，医生也“就怕万一”，为患者做非必要的检查。
现在，一些医生认为“早发现、早治疗、早手术”肯定是好的，因为5年生存期的延长是看得见的。可是，有没有更为全面无偏的证据？患者在10年、20年后的情况如何？全因死亡率是多少？韩国曾对甲状腺癌筛查做过这样的研究，现在已经持续17年了。结果是筛查多查出了此前3倍数量的患者，死亡率却几乎不变。这说明，这项筛查只是查出了过往的检查手段查不出的癌症，但它并没有挽救更多的生命。
医学也是具有社会性的。在治理实践中，政府得考虑到资源的有限性，所以如何合理地分配有限的资源又一次带来更大的复杂性。诸如人力物力的分配、城市与农村的统筹，依旧要面对上面所说的界限问题。
此外，人的价值也是不可忽视的因素，这一点归根结底是人对生命和死亡的看法。在物质主义的时代，我们的死亡观念正越来越脱离了人的生命应有的价值，而且缺乏对衰老、死亡问题的思考。例如，什么是健康状态？什么是不健康？什么是衰老或疾病？我们没有区分衰老和疾病，或者说把衰老这样的自然规律当作疾病了。这不仅是一个科学问题，还是一个人文问题，最根本的决定因素是人对于生命的理解。不论是关于证据的研究还是有关人文的思考，我想我们中国医生做得还都不够。医生的责任不仅是为一个个病人提供关怀，还要思考我们的医疗对健康究竟起到怎样的作用。
[英]玛格丽特·麦卡特尼著；潘驿炜 译
中国社会科学出版社·鼓楼新悦
2020年版
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