在我揭开她胸前衣服的那一刻，一只苍蝇竟然被臭气吸引过来，直接落了上去
The following article is from 新药情报局 Author 乳腺外科|柳光宇
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合理用药
【刀先生按】今天，海上柳叶刀团队正式推出一个全新的医疗科普公众号，名字叫【新药情报局】，初期每周会做两到三次更新，欢迎大家关注。至于为什么要开这样一个号，大家读完下面这个故事就会明白。
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2011年，受人所托，我接诊了一位被多家医院拒收的晚期乳腺癌患者。
病人来的时候坐着轮椅，40出头的年纪。面诊时面色苍白，呼吸急促不能平卧。
癌症病人进展到晚期，其实毫无尊严可言。这个病人两侧胸部大面积溃烂，创面触目惊心，伴随着阵阵恶臭。在我揭开她胸前的衣服的那一刻，一只苍蝇竟然被臭气吸引过来，直接落了上去……
检查下来，病人各方面情况极差。胸部严重积水，上下肢深静脉都长满了癌栓，血小板超出了正常上限1.5倍。
就这样一个几乎是奄奄一息的病人，所有看过的人都觉得没有了希望。我最后把她收进了医院的临终关怀病房。
几天之后，各项化验结果陆续出来，患者er、pr都是阴性的，唯独her2阳性。
这，让我们团队看到了那么一丝丝曙光——
如果她是纯her2阳性，那也就意味着可能只有唯一一位“驾驶员”在管理和操控肿瘤的加速运行。只要我们把这个司机打死了，肿瘤列车也就停运了。
鉴于患者当时的状态，化疗肯定吃不消，我们团队讨论下来决定先上曲妥珠单抗，也就是赫赛汀，开始了单靶向治疗。
前面是资深的肿瘤内科医生一系列对症处理，包括抽胸水，打抗凝药，通过输血来纠正贫血等。与此同时，乳腺外科的住院医生开始每天给她换两次药，尽量让创面维持得清洁一点。
然而，一个疗程结束之后，肿瘤如故。
如果说有点效果，那唯一的效果只是创面的渗出略有好转。但我们高度怀疑这只是我们年轻尽责的住院医生精心换药护理的结果。
接下来该怎么办？充分征求家属意见之后，我们团队制定了拉帕替尼（小分子）+曲妥珠（大分子）+紫杉醇，双靶向同时加化疗的方案。
在10年前，这款小分子靶向药拉帕替尼刚刚在中国上市没多久，它与曲妥珠单抗赫赛汀联合应用的方案还正在试验探索阶段，疗效和副作用都存在一定的不确定性。业内人士都知道，这个方案放在当时就是一个典型的超适应症用药方案。那为什么要上拉帕替尼？因为作为一种酪氨酸激酶抑制剂它的靶点位于HER2分子胞内段，与主要作用于HER2胞外段的曲妥珠单抗正好形成双面抑制的协同效果，机理上说得通，国外的小样本研究也认为对曲妥珠耐药的患者可行。我们把上述情况和家属进行了充分的沟通，家属表示：事已至此，死马当活马医。
没想到，奇迹因此而出现——
两个疗程之后，患者的胸部溃烂面出现了向心性收敛，创面缩小；整个状态也突然向好，脸色好了，胃口也好了起来。
既然看到了希望，我们团队肿瘤内科医生把她从临终关怀病区转到了普通病房。
六个疗程之后，加起来也就三四个月时间，病人竟然可以下地行走，连呼吸急促症状也消失了。
更神奇的是，她整个溃烂的胸部，就像手术之后愈合的伤口一样，只剩下了疤痕，皮肤全部长好了！
待肿瘤基本控制之后，由于化疗和拉帕替尼还是有相当副作用的，所以我们团队最后决定把它们停了，但继续保留毒副反应轻微的曲妥珠单抗继续维持治疗。
故事结局无比美好：这个病人出院之后，一直健健康康地活到了现在。
经过很多年的摸索，今时今日我们知道，在所有的乳腺癌患者中，her2阳性占比约20—25%，这其中的大约一半，为纯her2阳性患者。10年之后的今天，对于这一类特殊的病人，我们仍然采用以曲妥珠单抗为基层的靶向治疗；如果是中晚期患者，双靶向+化疗成为了常规疗法。不同的是与曲妥珠单抗配伍或序贯应用的靶向药物一直在推陈出新，目前常用的是帕妥珠单抗、吡若替尼、TDM-1、来那替尼，未来还会有图卡替尼，DS8201等等，这些新的抗HER2靶向药给我们的许多患者带来生的希望。
今天跟大家分享发生在十年之前的这样一个堪称奇迹的故事，其实是想告诉每一位：
很多时候，手术往往只能解决部分的问题。如果完全没有突破传统治疗既定框架的勇气，我们就失去很多治愈的机会。如果没有持续不断新药研发的突破，我们就不能战胜更多疾病。