在儿童精神分析中促进自我能动性（self-agency）意识的重要性（上篇）
促进自我能动性意识是儿童精神分析治疗的一个重要目标。一些关于发病机制或技术的方法有可能鼓励儿童把自己看成是环境或体质的被动受害者。关注对内部冲突在发病机制中的作用，有助于减轻这种倾向。尤其超我和使用情感作为信号的能力是发展自我能动性意识的重要结构性组成部分。对一个潜伏期男孩的分析被用来证明这些因素的重要性以及促进这些因素的分析方法。
今天的精神分析领域越来越多样化，以至于有时会忽视近一个世纪以来儿童精神分析工作的经验和积累的智慧。与早期关于发病机制的相对共识相比，目前对儿童心理病理学的看法，尤其是那些涉及创伤或像注意力缺陷多动症（ADHD）这样的体质性问题的看法，表现出两极分化。如今，一些学派认为儿童要么是环境的受害者，要么是体质的受害者，这与儿童分析的研究和临床发现相反，后者认为这些变量都是通过业已存在的内心冲突来体验的，并促成了进一步的冲突。本文的观点是，如果把儿童的症状仅仅看作是环境或体质问题的结果，相应的治疗方式有可能降低儿童患者意识到他们是积极的能动者（active agent）的可能性，积极的能动者意味着对他们如何解释和处理来自外部现实或生物化学方面的困难和障碍有一种自我负责的意识。
将自我能动性作为分析目标
与此相反，我想明确大多数儿童分析文献中所隐含的内容，并建议将促进我们的儿童分析者对自己作为能动者的意识视为儿童分析的一个重要目标。“干预的目的应该是帮助儿童发展能动性意识，建立道德标准，承担自己的责任，并获得情绪调节的能力”（Tyson，2005,159）。一般来说，大多数儿童分析家都接受弗洛伊德（1966, 1970a, 1970b）的儿童分析目标，即让儿童回到正常的、渐进的发展道路。但这一目标虽然准确且重要，却没有明确哪些额外的内在变化和相关的目标是重要的。开始阐明这些其他的重要内在变化和目标，以及促进这些变化和目标的技术挑战，似乎是有益的。如果它们不明确，我们对某些干预措施和工作方式的实际意义就可能缺乏明确的认识，包括围绕“发展性客体”这一术语所积累的观点。尽管在病人与分析师的交流中，矫正性的情绪体验可能有助于向前发展——可以说，在每一个成功的治疗中都会有某种程度的矫正性情绪体验——但这并不等同于分析师是一个发展性客体。这一概念是指儿童有能力以一种全新的方式利用与分析师的关系，这种方式充满了新的意义，并最终帮助儿童进入下一个阶段或组织。许多分析家（Hurry，1998；Abrams，2001，2003；Neubauer，2001，2003；Sugarman，2003a；Sherick，2009）承认大多数（如果不是全部）儿童分析都涉及分析师在某种程度上充当发展性客体。突变的行为在这方面本身不涉及解释。然而，这是另一类干预措施，当被用来阐明儿童新生的无意识幻想（Erreich，2015）和业已成熟的新能力时，它可以是高度复杂的。它涉及的远不止是成为一个好客体和父母的替代。但是，儿童分析师也将儿童分析过程（Sugarman，2009）定义为涉及对阻抗和移情的分析，以及它们所伴随的直接或置换到游戏中的内在心理冲突。我们认为，使儿童回到稳定、规范的发展道路所必需的结构性变化，除了需要发展性帮助之外，还需要一些口头的、象征性的自我反思。这些关键的结构性变化之一是儿童获得某种程度的意识，即他是创造和延续他的问题的积极能动者。这种认识是成熟超我的一个关键组成部分。让我举一个我想到的简单的临床案例。萨拉(Sugarman，1991a, 1991b, 2008, 2013a)是一个三岁半的小女孩，她的许多施受虐症状源于不恰当的母婴关系。母亲的温暖和共情不足，以及过度的性刺激是两个主要的环境因素。在某种程度上，过度刺激涉及原初场景的重复暴露。在萨拉三年半的分析中，我们分析了她对母亲的缺陷所赋予的意义，以及这些意义如何导致她的各种症状。分析进行了大概三年后，萨拉向我报告了一个与巨蛇有关的噩梦，这表明原初场景的暴露再次发生。我和她一起探讨了这样的假设，通过置换到她的过去进行解释，使她记起“曾经看着”她的父母“做爱”。这样的工作下，萨拉承认，她又一次打算去父母卧室的门口，看着他们发生性交。她将他们的行为解释为她的母亲正在伤害她的父亲，因为她的妈妈在上面，而她的爸爸听起来很痛苦。
在整个分析过程中，我曾建议母亲停止过度刺激，不与莎拉一起洗澡，父母双方不在家里裸露身体，晚上锁上卧室的门。尽管母亲有意识地希望遵循这些建议来帮助她的女儿，但我的这些建议都没有长久的效果。不可避免地，萨拉行为上的改变很短暂，很快她又回到了有问题的过度刺激。结果，莎拉和我在很多次工作之后才修通了她这种行为的各种冲突和幻想。这样做之后，我们在这种暴露的情节中的工作让莎拉更清楚地理解到，看着她父母在床上是如何引发了她的各种焦虑。运用这种理解帮助她认识到，只要停止下床观看，她就能控制自己的焦虑。这一洞察解决了她最近突然出现的恐惧焦虑，并迎来了一个卓有成效的终止阶段。我想强调的是，萨拉能够意识到她在最近的焦虑和暴露中扮演了主动的角色。她的母亲是一个善意的女人，有着自己的冲突，与童年时与自己母亲的经历有关；这些是导致母亲过度刺激行为的起因。鉴于我们反复地讨论这些倾向，包括母亲意识到这些倾向与她自己的童年有关。而母亲自己冗长的个人分析也未能影响她的这些倾向。因此，萨拉不得不为自己寻找这种过度刺激负责，并意识到她是自己的焦虑的一个积极能动者。通过儿童分析来发展和维持这种能动者的自我意识是非常重要的。
自我能动性受损的结构性方面
我们的许多病人，不仅仅是有创伤或多动症的病人，他们来的时候都明确否认自我责任和自我能动性。想一想，当我们将有问题的态度或行为带到患者的意识层面时，得到的却是“我就是这样的”的这类回答。一位19岁的大学二年级学生就是一个典型的例子。她谈到了自己有问题的拖延症，以及拖延症对她学业上的困难所造成的影响。她的实事求是和没有明显的痛苦让我印象深刻。她可以很轻易地就像描述天气那样。因此，我指出，她似乎对拖延问题并不感到痛苦或好奇。她回答说她接受这只是她性格的一部分；她继续吹嘘她所谓的“人际关系技巧”，归结起来就是她善于说服老师和教授对她宽松。她在自己的拖延问题上，没有明显的能动感或责任感。相反，她满足于依靠诸如操纵等改变外部环境的措施来处理这个问题。
很明显，这个例子提出了关于她的超我和自恋的人格特征的问题。传统上，这些结构性问题都是强调作为能动者的自我意识的问题。例如，Tyson（1996a）提出，缺乏自我能动性或自我责任感意味着一个不那么神经质的心理组织。对于她来说，神经症“意味着自我负责的能力，也就是说，在尝试解决冲突时的自塑性妥协”（162）。她的想法来自于Loewald所强调的自我责任感是有助于界定神经症的一种基本的结构性成就。Loewald (1979)强调了掌控感对于应对整个生命周期中俄狄浦斯情结变迁的重要性。只有当一个人拥有能够自我负责的超我时，这种掌控感才会出现。
在有意识和无意识地接受或同化来自父母和社会的权威性规范的背景下，对自己的责任是超我作为内在能动者的本质……[自我责任]……涉及占有或承认自己的需要和冲动……这种占有……意味着体验将我们自己体验为能动者。(392)
Coen（1992）也注意到超我和自我作为能动者的意识之间的关系，或者说缺乏这种关系。他描述：
病理性依赖的病人持续通过向他人寻求虚幻的解决方案来避免对自身问题的责任。有问题的感觉太令人反感了，病人无法在其内心承受从而面对并尝试整合这些冲突。相反，他们通过防御性的重复（尤其是与施虐受虐对象有关）、外化、否认和指责，使问题的焦点保持在自己之外。(37)
他发现，拥有过多权利的病人会逃避责任和自我能动性，以避开他们严苛的超我的自我批评。二十年前，我（Sugarman，1994）强调了一个潜伏期男孩因为严苛的超我的问题而不愿意接受和分析他的内部冲突。这个病人被带来分析是因为他在家里和偶尔在学校时似乎不受控的愤怒和控制权之争。在我发展为儿童分析师的过程中，我在这一点指出：“承认一个人的内在现实变得太冒险了，因为冲动、愿望和幻想的有意识体验可能会激发超我的攻击”（332）。如果一个人不去体验自己的内在世界，就不可能感受到自己具有能动性。
但是刚才提到的男孩劳伦斯，也强调了本文的重点。受创伤的、多动症的、自恋的或病理性依赖的儿童、青少年或成年人不只是难以将自己体验为积极的能动者，他们也因此难以对自己的感觉、想法和行为负责。这个问题也并不限于患有破坏性行为障碍的儿童和成人(如Tyson，2005)。实际上，我分析过的病人都有这样的困难。从不知道自己为什么不在便盆里排便的前潜伏期儿童；到总是把自己的愤怒归咎于父母、兄弟姐妹、同学或老师的劳伦斯；再到我的一位成年被分析者，她认为抛弃其痴呆的母亲是合理的，因为她的母亲“活该”，我们看到了不承担自我管理责任的常见问题。这些人都无法承认，是他（她）让自己不知道或不会管理他（她）的感觉、幻想和行为。在我们关于突变行为的各种理论中，隐含着这样一种观点，即通过看见和了解一个人的内在世界，可以更好地控制它以及它所引发的外部行为。过时的“自我掌控”概念与此相关。使无意识意识化，重拾渐进发展的道路，促进洞察力，或创造一个分析的头脑，这些本身不是目的。相反，它们应该增强病人作为能动者的自我意识，从而提高他对自己的内在和外在世界负责的能力。正是儿童或青少年达到这种能力，表明他们达到了一个规范的发展道路和进程。
自我能动性的发展根源
作为儿童分析家，我们知道治疗和改善这种困难需要了解作为能动者的自我意识是如何发展的。从本质上讲，它起源于一个内化的过程（Schafer，1968；Sugarman 和Jaffe，1990）。“内化指的主体将其与环境的真实或想象的调节性互动，以及环境的真实或想象的特征转化为内在的调节和特征的所有过程。”（Schafer，1968, 9, 斜体字为原文）。每个婴儿都有与生俱来的自我调节潜力，需要一个促进性的或“足够好”的环境来帮助其内化（Loewald，1962；Sander，1983；Stern，1985）。这种自我能动性的能力的发展根源是复杂的。本文强调了儿童—照料者关系中的一些因素，但不能涵盖所有因素。此外，还可能存在一些文化上的障碍，影响了内心世界的品质，特别是表征世界（Sandler和Rosenblatt，1962）及其所产生的结构。一些儿童在非意识（描述为无意识）心理系统中存在异常，这些异常与动态无意识相邻，并损害了自我调节，如从具体化转变到象征化，或从行动发展到思考。因此，本文试图开启一个其他研究者可以在未来加以扩展的对话。它为这种探索提供了一个指导的纲要。
该纲要首先强调，内化一词只是一个隐喻，以免我们无意中接受了这样的幻想，即儿童或病人真的内化了调节功能（Schafer，1968；Krystal，1978；Meissner，1981；Sugarma，即将发表）。内化实际上是一个复杂的过程，在这个过程中，“足够好”的养育促进了先天调节潜能的成熟和利用。也就是说，自我调节能力是婴儿先天潜能的一部分，同时也需要通过令人满意的依恋关系获得适当的环境刺激；它们涉及“有机体和环境之间的一种适应性关系，其中有机体通过与环境的积极交流来建立并维持内部平衡”（Wolff，1960,11）。本质上，自我能动性意识导致自我调节，而儿童先天就有发展自我能动性意识的倾向，这种先天倾向是通过与主要照顾者的微妙和复杂的互动得到强化的（Fast，1985；Stern，1985；Tyson，2005）。“我们认为，照顾者观察发展过程中儿童心理状态时时刻刻变化的能力，对心智能力的发展至关重要”（Fonagy等，2002，54）。心智化是自我调节和自我能动性的关键。自我能动性和自我调节涉及(a)塑造婴儿对环境体验的现有心理组织，以及(b)通过被带入自我感而塑造婴儿的环境事件(Sugarman和Jaffe，1990)。婴儿并非只是一个被动的、无助的不幸经历或遗传学的受害者。从一开始，他就有一种与生俱来的倾向，这种倾向与环境互动，有助于依恋和内化。Stern（1985）将这种倾向和互动之间的交互作用描述为婴儿对不变因素的寻找。“首先，组织经验体系的内在动机是精神生活的一个必要条件……除了这种一般的动机和能力之外，婴儿还需要特定的能力来识别那些在确定核心自我感方面似乎最关键的不变因素”（76）。
这种内化开始于最早的母婴互动，在此期间，婴儿的体验涉及整体感觉、知觉和动作，内在世界和外在世界的区别很小。早期肌肉运动动作之前有一个基本的意志感（Stern,1985）。自体和客体，通过情感—肌肉运动的交流连接起来，被认为与小婴儿的经验一样有区别。表征世界的这些起源被认为是意志运动计划如何在感觉中注册。婴儿观察表明，孩子早期的内部需求状态涉及到整个的躯体兴奋，这需要共情性的养育调协、读懂内在状态的能力，以及满足特定需求的能力。母亲的调协回应为婴儿的肌肉运动动作提供了本体感受性反馈和结果的可预测性，Stern强调这对自我能动性至关重要的。毕竟，需求状态是情绪反应的重要组成部分和前体。最重要的是，母亲要读懂需求状态，并在大多数时候安抚孩子，以免它们压倒和破坏新生的或潜在的组织和调节的自我功能，而这些功能为自我调节提供了基础。满足和抚慰强烈的情感—躯体的迫切需求状态可以教会婴儿，他的交流通常但非总是决定母亲的反应。随着时间的推移，婴儿学会了更具体的交流，以获得同样具体的安抚或满足的需要。“因此，大约8-9个月大时……婴儿开始区分行为及其结果，并将行为作为实现目标状态的手段。在这一层面，自我被理解为一个带有目的性的能动者……在特定情境下，他可以在多种行为中选择一个最有效实现目标的行为”（Fonagy等，2002, 206,斜体为原文）。足够好的母婴交流，导致旨在获得满足的行为更加坚定地位于自我的表征中，而自我的感觉也更加坚定地区别于他人的感觉（Sugarman和Jaffe，1990）。同样，婴儿作用于自己的行为总会有一个“感觉到的结果”，而他作用于母亲的行为在大多数情况下只有结果。（Stern，1985）。Stern（1985）在重复不变的强化行为和变化的强化行为之间区分了这些不同的结果。
渐渐地，这些互动促进了对日益分化的一系列内在状态的认识；随着每个内在状态及其现实的满足被澄清，更大的自我分化发生了。随着共情（empathic）的母亲允许孩子承受刚刚好的挫折感，然后逐渐放弃规范的、全能的幻想，从情感-躯体状态和照料者那里分化出来的更多的新的自我就组成了一个越来越清晰和整合的自我，他也真正能够自我照顾，然后自我调节（Krystal，1978）。足够好的母亲在孩子的情绪风暴破坏自我调节之前安抚他们，并坚持延迟满足，以促进孩子的情绪耐受和利用自己的方法来做到这一点。她促进了孩子对她的克制期望的认同。“换句话说，孩子将母亲使用他的情绪反应作为干预信号这一行为内化，并开始在情绪出现时识别它们并采取自我保护措施”（Tyson，1996b,181）。大约在这个时候（出生后第二年的后期），由于依恋关系保持良好，孩子似乎发展出了对能动性的心智化理解。他表现出某种有目的的能动者的感觉，其行为是基于先前的心理状态，如愿望（Fonagy等，2002）。例如，如果有人问他，他可以承认他是在控制和发脾气，因为他“想当老板”。
这种对强烈情绪或欲望之间的内部冲突的认识和体验的能力，以及对它们进行管理的期望，导致了内部妥协，包括用于自我约束的防御。信号作用和超我的形成是通过母亲调节儿童内部状态的能力的内化而发生的。焦虑不再有压倒孩子的风险，导致试图通过外化来应对。相反，儿童获得了“自我调节的客体恒常性”（Tyson，1996b），允许超我能够促进对内化道德的遵守。这样的超我与我们在病人身上看到的那种“超我”是截然不同的，病人只在事后才会感到内疚，通常是在他们使用内部调节失败的情况下。它促成了几个不同层次的能动者自我（self as agent），并且是其中的一部分。这些不同水平的能动者自我往往是在发展的进程中出现的，尽管不是一个严格意义上的线性进程。
作为有意图的能动者的自我意识和作为表征的能动者的自我意识（Fonagy等，2002）与我的关注点密切相关。自我作为有意图的能动者涉及儿童认识到他的行为是由先前的内部状态引起的，包括愿望、憧憬和信念。这种能动性还包括意识到一个人的行为会影响另一个人的心理状态。作为表征的能动者自我，增加了这样一种意识，即自己和他人的意向性心理状态都是表征性的。它涉及到能够认识并识别自己和他人的信念的形成原因（可能性包括他们所经历的，听到的和推断的，等等）。它还涉及Fonagy和他的同事（2002）所说的自传性自我。关于这个术语，他们的意思是“在自我的记忆之间建立时间和因果关系的能力，特别是因果关系”（247）考虑以前的自我感如何与当前的自我感相关联。值得注意的是，这些能力在四至六岁左右得到巩固，这是心智理论（Mayes和Cohen，1996）或心智化（Fonagy等，2002）出现非线性转变飞跃的年龄，也是超我具有更强的自我调节能力的年龄（Tyson和Tyson，1990；Gilmore和Meersand，2014）。