初显期成人，同一性发展和自杀倾向：对精神分析心理治疗的影响（上）
成人初显期（大约18到29岁）被确定为青春期和成年早期之间的过渡年龄。人们在人生的这个阶段在发展和巩固同一性的各个方面会面临特定的问题和压力。体验自己作为一个一致的、完整的人，并了解自己的属性、能力和成长潜力的过程可能充满挑战，并且容易受到发展中断的影响。同一性发展和整合的困难会导致分离、寂寞、绝望和严厉的自我攻击，从而增加自杀风险。心理治疗关系可以帮助病人获得一定程度的自我认知（这在其他情况下是不可能实现的），减少自杀绝望的风险，开启持续发展和成长的潜力。病人和治疗师通过合作有机会更充分地认识到目前存在的但尚未完全意识到的成人初显期同一性的某些方面，也可以重新协商基于旧的，适应不良的“脚本”的其他方面。我们呈现临床材料来说明挣扎于同一性如何与自杀相关，并强调精神动力学心理治疗工作的挑战和机遇。
这篇论文是关于同一性的问题，特别是在初显期成人中，以及这些困难如何增加自杀状态的风险。它是关于在体验自己作为一个一致的、完整的人以及了解自己的属性、能力和成长潜力的过程中所固有的困难。心理治疗关系可以帮助初显期成人实现一定程度的自我认知（这在其他情况下是不可能实现的），降低会增加自杀风险的消极情感状态的脆弱性，并开启持续发展的潜力。
同一性可以从其意识方面来考虑：一个人在社会中是谁的经历，包括能定义世界中的自己的的价值观、生活选择和承诺。至少同样重要的是同一性的无意识方面，它影响并帮助决定一个人所做的选择，包括决定人生的选择和承诺。同一性的这些无意识方面与对关系和其他体验的期望有关，也与恐惧和冲突有关，而这些恐惧和冲突使自我体验的某些方面无法进入意识。过度焦虑、冲突以及逃避或解离性防御的需要会影响发展，并妨碍对个体的真实品质和属性的全面认识和意识。这具有级联和倍数效应，会影响对自我的无意识信念，个体对社会反馈的选择性注意，关系期望，以及个体如何应对生活中的机遇和挑战。
为什么要关注初显期成人？因为与同一性发展相关的问题和对自我的充分认识的问题在整个生命周期中都会发生（Kroger 2002；Sneed，Whitbourne，and Culang 2006；Hogg 2015）。此外，我们所描述的在心理治疗中处理这些问题的概念并不只适用于这个年龄组。然而，我们遵循Arnett的结论，即成人初显期（大约18到29岁）是生命的一个独特阶段，是一个巨大的同一性探索和形成时期（Arnett 2000， 2006， 2007）。精神分析师愈发有兴趣了解这个年龄阶段及其特定的发展、内部心理和社会心理挑战（见Chused 2017；Knight 2017；Knight and Miller 2017；Miller 2017；Shulman 2017；Stambler 2017）。随着人们从青春期初显，他们面临着越来越大的生活选择压力，这些选择将有助于界定他们在同龄人中、在社会中、在自己的心里他们是谁。如果同一性发展受阻，焦虑和冲突阻碍了初显期成人对自己的品质和能力的真正欣赏，那么生活选择就会受到深刻影响。因此，初显期成人就会沿着基于扭曲的自我知识的人际和社会定义、确认甚至具体化同一性的道路前进。
我们首先讨论初显期成人在同一性探索和发展中面临的特定问题，然后呈现两个因自杀痛苦而接受心理治疗的初显期成人的临床片段。我们会在整个讨论过程中不断地回到这些片段，作为同一性发展中各种问题的临床例证，说明这与自杀状态的关系，以及如何在心理治疗中解决这些问题。我们从五个相互关联的角度来考虑同一性问题：（1）团体同一性和归属感，（2）“叙事同一性”的概念，（3）同一性的关系方面，（4）对自我和能力的真实体验，以及（5）连续性和一致性的体验。我们希望临床材料能提供贴近体验的例子，说明同一性发展中的问题如何增强自杀风险，以及精神动力学心理治疗的独特帮助方式。尽管我们目前的重点是初显期成人的同一性困难和自杀倾向之间的联系，但我们讨论的原则适用于所有年龄段的人。包括许多从未有过自杀倾向的人，但对他们来说，心理治疗可以帮助他们开辟一条通往更深入认识、理解和实现自我价值的发展道路。
初显期成人与同一性
青春期传统上被认为是同一性发展的最佳时期。埃里克森（1956）将同一性的形成和巩固描述为青春期的主要任务和“危机”，不过他也看到了在整个生命周期中持续发展同一性的必要性。最近，Arnett（2000，2006，2007）将成人初显期（大约从18岁到20岁末）定义为青春期和成年早期之间的过渡年龄。在人生的这个阶段，人们普遍在生活状况、职业和伴侣方面经历的变化最多，而且“最有可能在爱情、工作等各个领域探索生活的各种可能性，作为做出持久选择的前奏，这将为他们的成年生活奠定基础”（Arnett 2006，8）。当被问及他们是否觉得自己已经成年时，大多数18到25岁的人选择回答“在某些方面是，在某些方面不是”（Arnett 2001）。许多初显期成人似乎正处于埃里克森（1956）的“心理社会的合法延缓期”中，尝试扮演各种角色，但比过去推迟了更长的时间来履行承诺。
初显期成人面临着他们所处时代特有的压力。他们关心的是独立，经济上的自给自足，以及有关工作和职业的决定。对独立和自主的外部和内部压力可以促进成长，但也涉及分离和丧失（Miller 2017），并可能增加体验到焦虑、分离和孤独的可能性。与早期同龄人群体的差异可能会让一些初显期成人感到失落，没有归属感。初显期成人往往有理想化的渴望的幻想，这些幻想肯恩需要在基于现实的选择，适应性限制，甚至失败的背景下进行调整，以促进一种自主感和幸福感（Heckhausen，Wrosch，and Schulz 2010；Shulman 2017）。许多初显期成人都有一种越来越强烈的压力感，因为他们所做的决定、所抓住或错过的机会将定义和改变他们的生活进程。对于大学生来说，随着毕业的临近，焦虑甚至是恐惧感的增加会占据他们的脑海，他们需要思考接下来会发生什么。一方面，这种压力的强度通常与对结局的不成熟幻想有关，初显期成人生活经历很少，特别容易受到这种幻想的影响；另一方面，他们确实参与了某些生活决定（例如，亲密伴侣的选择、高等教育和职业的选择等），这些决定将对他们生活的各个方面产生持久的、潜在的决定性影响。精神动力学心理治疗可以帮助初显期成人更好地理解自我，真正欣赏他或她的愿望、倾向、价值观和能力。这有助于围绕重要的同一性定义问题进行压力更小、更基于现实的决策过程，并为终身持续增长和发展开辟了潜力。
随着他们走出青春期，初显期成人正在发展更强大的抽象思维能力、对人际关系复杂性的微妙理解能力，以及展望未来的能力（Labouvie-Vief 2006）。然而，在情感泛滥的背景下，这些能力很容易被破坏和退行到不那么复杂的思维模式，通常伴随着退行到使用更原始的防御和联系模式。此外，相对缺乏生活经验的初显期成人很容易导致危机感，对自我做出严厉的攻击性评价。初显期成人通常缺乏更成熟的成年人的调节视角，大多数危机最终会随着时间和坚持而过去。现在的痛苦和绝望感觉就像永远一样，好像它一直、永远都是，不可避免和无法逃避的。
临床片段
Emily
Emily是一位22岁的女性，她因为严重的抑郁和焦虑，每周接受一次心理治疗。她是家中两个孩子中的老大，父母都非常优秀。Emily的父亲是一家著名律师事务所的合伙人。母亲也是一名律师，非常聪明，在一所排名靠前的法学院以全班第二名的成绩毕业。然而，Emily直系亲属之外的人所不知道的是，她的母亲患有焦虑和心境障碍并且未接受过治疗，这常常使她陷入危机。她的母亲会周期性地做出自杀威胁，有时是直接威胁Emily，这让Emily感到害怕，让她觉得自己要对母亲的生命负责。Emily爱她的母亲，想保护她；她还担心她的父亲，她觉得父亲很关心她，但很容易不知所措，不能照顾她。Emily没有意识到她在多大程度上学会了把自己的感情放在一边，对每个家庭成员的需要高度关注，并对保持和谐稳定的需要保持警惕。
在Emily开始治疗九个月前，她从学校毕业。她一直是一名全A学生，对自己要求非常严格，并且专注于她进入顶尖法学院的目标。Emily觉得她和她的父母有一种隐性默契：她将跟随他们进入法律界，并最终成为她父亲公司的合伙人。不幸的是，当Emily开始法学院学习时，她体验到了巨大的焦虑，每天都会惊恐发作，无法集中注意力，这导致了更多的焦虑。随着越来越多的恐惧，Emily也开始质疑自己是否想成为一名律师；她并不喜欢这份工作，并意识到她实际上对她父母的谋生方式感到矛盾。她想知道自己是否因为屈服于期望，不为自己思考而“完全搞砸了我的生活”。
仅仅几个月后，Emily就离开了法学院，她为自己的“失败”感到羞耻和羞愧，并认为自己出现了严重的问题。她觉得自己“落后于”她的朋友们，而她的朋友们在毕业后的生活中似乎都很快乐、很成功，她觉得自己与他们疏远、分离了。Emily觉得她好像滑出了轨道，再也回不来了。她经常惊恐发作，变得极度抑郁和绝望。她开始每天都在考虑自杀，有时会想到上吊自杀，有时会生动地想象自己在附近车站的火车前自杀，但她没有告诉任何人。Emily的父母知道她在苦苦挣扎，所以尽他们所能支持她。然而，Emily对任何支持性的评论都不以为然，这使她更加羞耻，她觉得没有人能理解她有多“糟糕”。Emily知道她的父母爱她，她为自己“毁了他们的生活”而感到非常内疚。她开始相信，如果父母没有一个永远无法独立并且永远是负担的女儿，他们可能会过得更好。
James
James是一名21岁的大三学生，他在大一开始时开始与治疗师进行每周两次的心理治疗。James是被他高中（另一个城市）治疗过他的抑郁症和慢性自杀意念的治疗师转介来的。James是一个富裕家庭的独生子。他的母亲是一名家庭主妇，父亲是一名商人（父亲的决心和对他人担心和担忧的漠视是他成功建立自己企业的重要组成部分）。James的父亲经常出差，但即使他不在场，他也压制了他的妻子和儿子，表现得好像他总是知道什么是正确的，并且是唯一可以决定任何实质性事情的人。他偶尔会过度饮酒，有时会在情感上和身体上虐待他们。James的母亲长期处于抑郁状态，依靠他的父亲来做决定。在James小时候，母亲在照顾这个精力充沛的小男孩时很容易慌乱，他的父亲经常责备他让母亲心烦。James会感到很糟糕，尽管他不知道自己做错了什么。James从小就觉得自己不知道自己想要什么，甚至连最想看什么电影这样的简单事情都不知道；如果他只是随波逐流，那感觉就容易多了。他在高中学习成绩很好，有一群朋友，但他一直在抑郁、情绪波动和慢性自杀想法中挣扎。James体验过大麻和酒精，觉得它们能帮助他“冷静下来”。James的父母对他的态度在极度焦虑状态和明显的分离感间波动，在此期间他的父亲会经常教导他该做什么。
与Emily的严重危机始于面临职业生涯决策的背景不同，James的困难来得更早，而且是在更基本的层面上。在艰难地读完高中后，开始上大学意味着要搬到一个新的城市；更换治疗师和失去同龄人相结合导致了James的抑郁和自杀倾向的恶化。新获得的自主权让他感到迷茫和失落，他很高兴能离开父亲，但也很怀念父亲告知他的感受是什么和他该做什么。James经常酗酒，起初几乎每天都抽大麻，他说这能帮他“冷静”，这样他就不用感觉太多。他长期感到抑郁，并有自杀意念，包括考虑从校园里的一座高塔上跳下去。James告诉他的治疗师，他有朋友，但感觉和他们没有真正的联结。“我和别人一起出去玩，但我觉得自己不属于这里，”他说。“如果没人真正了解我，我是谁？”尽管James有许多困难，他还是努力去上课，取得了好成绩，并定期接受治疗。
同一性：一般认识
同一性是一个广泛的概念，包含有关心理功能的多种观点。埃里克森（1956）将自我同一性描述为一种事务性的发展经验，一种“在社会现实中实际获得但永远有待修正的自我现实感”（104）。它包括一种个性，随时间推移的连续性以及对生活选择、角色和价值观的承诺（Erikson and Erikson，1997）。同样，Marcia（2006）将同一性描述为“探索、自我反思和整合过程的结果，在此过程中，个体试图在自我感知的能力、需求和可用的社会领域之间做出最佳匹配”（579）。Jørgensen（2010）概述了同一性的范围，包括：
（1）跨越不同时间和背景的人格的同一性、一致性和连续性；（2）一种个人力量感和将自我作为一个一致的单元来思考自己的想法和感受自己的感觉；（3）认同一个社会群体和一套稳定的规范、价值观和理想；（4）对长期目标、关系的情感承诺以及成功整合的自我表征和社会角色，这些都被视为自我定义；（5）对自己性别和与他人区别的主观自信和确定性（个体化）；（6）认同赋予生命意义并被他人认可的世界观。（347）
根据心理治疗文献、发展和社会心理学研究，以及临床经验，我们聚焦于相互关联和相互依存的同一性的五个方面：（1）团体同一性和归属感，（2）叙事同一性，（3）同一性的关系方面，（4）对自我和能力的真实体验，以及（5）连续性和一致性。在接下来的讨论中，我们将研究这些领域中的问题如何导致初显期成人的急性自杀状态，并深刻地影响同一性定义后果的决策。对于像Emily和James这样的年轻人来说，精神动力学心理治疗可以缓解自杀的绝望以及帮助他们修通获得更多的自我知识和自我体验的障碍，让他们开始一段能反映他们是谁以及他们有潜力成为谁的同一性发展过程。
团体同一性与“归属感”
初显期成人正处于一个巨大变化的过程中，并且容易受到个人、职业、社会和团体同一性方面的不确定性和焦虑的影响。研究表明，在面对不确定性时，人们会寻求团体认同，这能“提供社会支持和同一性确认，从而建立信任、依恋和承诺，以及被团体包含和接纳的感觉——一个人觉得自己有所归属，并且同一性是有基础的和有效”（Hogg 2015，590）。与过去同龄团体的差异可能会被体验为严重的丧失，成为对初显期成人“归属感”的攻击（见Joiner 2005；Van Orden et al. 2010）。Baumeister和Leary（1995）认为归属的需要是人类的基本动机，“大量神经质的，适应不良的和破坏性行为似乎反映出，当一个人对归属的需要得不到满足时，他/她要么会绝望地试图与他人建立或维持关系，要么完全挫败和无目的性”（521）。当然，重要的不是简单地归属于一个或多个团体，而是与他人真正联结的主观体验。Joiner和同事（Joiner 2005；Van Orden et al. 2010）认为“归属感受挫”体验是使自杀成为可能的关键条件之一。受挫的归属感与（也许只是另一种描述方式）精神分析中孤独的概念密切相关，孤独长期以来被认为是一种绝望和无法忍受的体验，会引发自杀的想法和行为（Adler and Buie 1979）。Maltsberger（1988）将孤独描述为“一种超过希望的体验……”这种焦虑就是毁灭的焦虑——恐慌和恐惧。人们会不惜一切代价摆脱这种体验”（50）。它与寂寞有着质的区别，寂寞是一种让人感到悲伤和想念他人的状态，但可以很容易地唤起他们的形象和记忆并感觉到联结。在一个孤独的状态下，即使他人就在身边并可以触及，个体也不再有能力体验他们的亲密和关心。
Emily和James都在为团体同一性和归属感的不确定性而苦苦挣扎。Emily觉得自己和大学同学格格不入，与那些在学校和职业选择上似乎（至少从外面看来）很成功、很快乐的法律专业学生不同。当Emily在她可怕的焦虑中挣扎时，她感到越来越孤独。她高中和大学的朋友有和她联系，但她觉得自己不属于他们，他们有自己的新朋友，而她是局外人。“没有人像我这样。”她告诉她的治疗师，“我觉得他们没人能理解。”这是Emily觉得除了自杀她别无选择的主要驱力。在心理治疗中，Emily的治疗师试图帮助她注意到她严厉的自我攻击，并让她意识到她是一个“失败者”的感觉来自她自己，而不是别人；这帮助Emily开始觉得自己不那么“与众不同”，不那么与朋友分离，并且体验到有人真正关心她。离开高中朋友后，James感到深深的丧失感。他觉得自己和大学同学没有联结，即使和其他人在一起，他也觉得自己格格不入、孤独。他常常不知道自己的欲望或愿望，而是适应他人的需要和愿望，以与他们保持一种微弱的联结感。James比Emily更难修通他的分离感和归属感缺失。当他开始治疗时，尽管频率高，但他似乎与他的治疗师完全分离。他的治疗师认为这很像James和他朋友的体验；他们经常在一起，但James并不属于那里。随着时间的推移，James与他的治疗师的联结越来越明显，他显然很期待他的治疗。他的治疗师认为这是帮助James克服分离感的重要第一步；至少现在他“属于”自己的治疗，尽管他仍然难以完全融入同龄人中。
叙事同一性
人们发现，个人“叙事”的发展对同一性的建立和持续发展至关重要（McAdams 1996， 2001；Thorne 2000；Pasupathi 2001；Singer 2004；McAdams et al. 2006）。人们通过讲述自己的故事来将自己的体验联系起来，从事件中获得意义，建立一种体验的连续性，并阐明他们改变的方式（Pasupathi and Weeks 2010）。当人们加工无数的微体验时，他们就形成了一个“生活故事”，被描述为“一种内化的、不断发展的自我叙事，它有选择地重建过去并预测未来，从而使生活具有整体的一致性和目标感”（McAdams et al. 2006，1372）。在创造一种叙事同一性时，人们会向倾听者讲述关于自己的故事，以此从过去的经历中获得意义，并检验和巩固自我理解。
这些自我叙事实际上是共同构建的，倾听者会影响故事是否和如何被讲述，以及从故事中派生出的意义（Pasupathi 2001；Pasupathi and Hoyt 2009；McLean and Mansfield 2012）。
从这个角度来看，精神动力学心理治疗为病人提供了一个与新的“倾听者”互动的机会，这是一个积极的参与者，他会带来另一种观点，并参与病人叙事的发展。病人接受治疗时通常会讲述自己的生活故事，但这些故事并不能将他们过去的经历与现在寻求治疗的困难之间的点联系起来。此外，抑郁或自杀病人自我叙述的一致性的主题通常是严厉的自我批评和消极的（例如，“所有这些事情都发生在我身上，因为我就是这样一个失败者”）。治疗师可以帮助病人在明显不同的经历之间建立联结，使病人有机会加深自我理解、欣赏和减少严厉的自我批评。治疗师和病人一起进行反复的对话，其中病人的叙述被重新编写和共同构建。病人受到治疗师视角的影响，这些视角让病人感觉自己在体验为“我”时是真的适合的，即使这个“我”也感觉有些陌生和不熟悉，但会开始将这种视角整合到他（她）自己的自我理解中。
Emily最初向她的治疗师讲述了她成长经历，但她所描述的和她现在所经历的事情之间没有任何联系。她谈到了她从小的担心，谈到了她母亲的稳定和安全，谈到了如何让她的家人在一起。她有一种强烈的控制需求，她发现自己是那个试图照顾每个人的人，会不自觉地把自己的感受放到一边。Emily对她的治疗师的反应感到惊讶，因为他认为这对于一个年轻女孩来说要处理的事情太多了，她在整个童年时期都一定体验了很多焦虑。“我只是觉得这很正常，”她说，然后联想到她总是避免带朋友回家，因为她从来不知道她妈妈会变成什么样子。Emily开始意识到，她实际上对母亲的事情感到羞耻，她一直在努力减轻自己的羞耻感，如果有一个朋友看到了什么，她都会感到羞耻。
当Emily和她的治疗师回想她的童年时，她对自己产生的强烈情绪感到惊讶。她很少哭，总觉得这会使她显得软弱，但她发现自己在这些治疗中经常哭。Emily第一次开始意识到自己早期经历对她的影响有多么深远，她严厉的自我批评和对即将到来的灾难的持续担心开始变得有意义。Emily的治疗师分享了他对她的看法：他认为她是一个有心理弹性的人，她经历了很多，现在正在用治疗来修通她能理解的焦虑。渐渐地，通过与她的治疗师反复对话，Emily的叙事开始发生变化。她在谈论自己时开始伴随着更多的共情，自责和严厉的攻击减少了。Emily开始将自己描述成一个正在应对重大挑战，虽然困难重重，但总体上是成功的人，而不是一个内心深处有秘密和严重错误的人。她的生活故事发生了微妙但重要的变化，她开始在这个新的背景下对自己正在经历的事情赋予意义。这是她对自己是谁这一体验改变的开始。
叙事同一性的发展假定了一种能力，即创造一致的叙述，将经历和感受联系起来并赋予其意义，并且可以在与重要他人对话中加以修改。Salvatore、Dimaggio和Semerari（2004）描述了在“前叙事”和“原叙事”层面上可能出现的更基本的问题，在这两个层面上，心理意象产生并与情感相联系，成为更高层次叙事建构的基石。在创伤和忽视的背景下，心理意象缺乏情感标记，导致无法将它们纳入整合认知和情感的有意义序列。这就造成了自我叙事的混乱、贫乏，有时甚至是不一致的，导致自我凝聚力和情绪调节出现问题。心理治疗可以帮助病人识别情绪，促进情绪与分离的心理意象和叙事片段之间的关联，目的是增强构建有意义的叙事的能力并增加自我一致性。Salvatore、Dimaggio和Semerari（2004）认为，这些病人面临的挑战“不是改变病人话语的意义，而是达成一个双方都同意的文本，或者在之前是空虚和沉默的地方创造一个文本”（233）。
James在叙事同一性构建这一基本层面上遇到了困难，因为他的叙事往往是混乱而贫乏的。有时，他的陈述似乎应该充满感情，但却平淡无奇且分离的；其他时候，他似乎是在抵御可能突然爆发的强烈情感，与他所说的内容分离。James的叙述内容也经常分离，有时治疗师很难跟上他。由于James通常感觉与自己的情绪分离，因此治疗的最初阶段主要是帮助他关注和更好地理解自己不断变化的情绪状态，并试图帮助他将分离的认知与感觉联系起来。治疗师慢慢地开始帮助James停下来，思考他支离破碎的故事情节之间可能的联结，并帮助他开始理解他的语言表达往往与感觉状态有关。