医保发﹝2019﹞34号：按病种付费30城试点执行 多数处方药命不久矣
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2017年6月2日，国家卫计委在深圳召开按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Group，DRG）收付费改革试点启动会，宣布广东省深圳市、新疆维吾尔自治区克拉玛依市、福建省三明市，以及福建省医科大学附属协和医院、福州市第一医院和厦门市第一医院，一共三个城市的公立医院和3个省市级医院同步开展DRG试点。作为国务院钦点的2017年70项医改重点工作之一，DRGs收付费改革第一次上升到国家战略层面。
2019年5月20日，国家医疗保障局召开疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作启动视频会议。国家医疗保障局公布DRG付费30个国家试点城市名单。14天后的6月5日，国家医保局联合4部门公布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》
北京市、天津市、河北省邯郸市、山西省临汾市、内蒙古自治区乌海市、辽宁省沈阳市、吉林省吉林市、黑龙江省哈尔滨市、上海市、江苏省无锡市、浙江省金华市、安徽省合肥市、福建省南平市、江西省上饶市、山东省青岛市、河南省安阳市、湖北省武汉市、湖南省湘潭市、广东省佛山市、广西壮族自治区梧州市、海南省儋州市、重庆市、四川省攀枝花市、贵州省六盘水市、云南省昆明市、陕西省西安市、甘肃省庆阳市、青海省西宁市。新疆维吾尔自治区和新疆生产建设兵团均指定乌鲁木齐市为试点城市。
国家医保局 财政部
国家卫生健康委 国家中医药局
关于印发按疾病诊断相关分组付费
国家试点城市名单的通知
医保发﹝2019﹞34号
有关省、自治区、直辖市医疗保障局、财政厅(局)、卫生健康委、中医药局，新疆生产建设兵团医疗保障局、财政局、卫生健康委：
为深化医保支付方式改革，加快推动疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作，国家DRG付费国家试点工作组根据前期各省（区、市）申报参加DRG付费国家试点的情况，确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市（名单见附件1）。现将有关事项通知如下：
一、提高政治站位，明确任务目标
医保支付方式改革是以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神的重大举措，也是健全医保支付机制和利益调控机制的重要抓手。以探索建立DRG付费体系为突破口，实行按病种付费为主的多元复合支付方式，有助于医保支付方式改革向纵深推进。各试点地区医保、财政、卫生健康、中医药管理部门要进一步提高政治站位，始终坚持以人民为中心的发展理念，以保障参保人员权益为出发点，进一步完善政策，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率，以提升医保科学化、精细化、信息化管理服务水平为目标，精心组织试点工作，确保试点工作取得实效。
二、加强组织领导，形成推进工作合力
DRG付费是一项系统性工程，各试点城市及所在省份要切实加强领导，建立健全推动DRG付费国家试点的工作机制，形成工作合力，确保试点工作扎实推进。各省级医保部门要会同财政、卫生健康、中医药管理部门成立试点工作指导组，同步建立专家团队，加强部门间协同配合，明确责任分工，形成指导试点城市开展工作的合力。各试点城市要在政府的统一领导下，成立由医保、财政、卫生健康、中医药管理等部门组成的试点领导机构，由医保、医疗机构和专家组成的技术团队，全面落实试点任务和要求，保障试点工作有序开展、取得实效。各试点城市要充分调动医疗机构的积极性，指导参与试点的医疗机构健全工作机制，明确试点任务，推进各项工作落实。深圳市、三明市、克拉玛依市以及各省（区、市）应用DRG的医疗机构作为观察点单位。
三、明确重点任务，确保按期完成试点
各试点城市及所在省份要在国家DRG付费试点工作组的统一领导下，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保完成各阶段的工作任务，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。
一是健全DRG付费的信息系统。各试点城市要在统一使用国家制定的疾病诊断、手术操作、药品、医用耗材和医疗服务项目编码的基础上，根据DRG付费的要求，完善医保付费信息系统，处理好与试点医疗机构的数据接口，确保试点医疗机构与医保支付系统的顺畅对接。
二是制定用于医保支付的DRG分组。各试点城市要按照国家制定的DRG分组技术规范的要求，在核心DRG（A-DRG）的基础上，根据当地实际，制定地方DRG分组体系和费率权重测算等技术标准，实现医保支付使用的DRG分组框架全国基本统一。
三是统一DRG医保信息采集。各试点城市要按照国家试点工作组的要求和医保信息采集标准，组织医保经办机构和医疗机构上报前三年基本数据。在模拟测试阶段，按照国家统一的医保信息采集标准采集医疗机构相关数据，并统一报送。
四是不断完善医保支付政策和经办管理流程。各试点城市及所在省份要按照国家DRG付费工作组的要求，参与和配合医保支付政策和经办管理流程的制定工作，并根据当时实际进一步完善医保支付政策、经办管理流程和定点管理协议，不断健全DRG支付体系。
五是加强对医保定点医疗机构的管理。要指导参与DRG试点的医疗机构完善内部医疗管理制度，强化医疗行为、病案编码、服务质量等方面的监管，健全以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的管理机制，充分发挥医保支付的激励约束作用。
各试点城市在开展DRG试点的同时，要进一步完善医保总额预算管理制度，对不能采用DRG结算的病例，进一步推进依据大数据的按病种付费、按床日付费和按人头付费工作，建立多元复合医保支付体系。
四、健全试点工作机制，确保试点取得成效
开展DRG付费国家试点涉及多个部门，需要试点医疗机构的广泛参与，需要专家的密切配合。在DRG付费国家试点工作组的统一领导下，要健全完善的工作机制，确保试点取得成效。
一是建立逐级培训工作机制。国家将组织开展对省级、试点城市医保部门的骨干人员和核心专家进行培训。各省（区、市）和试点城市负责对相关部门其他人员、医疗机构人员、地方有关专家的培训。要切实做到参加DRG付费国家试点工作的所有人员都培训到位。
二是建立定期评估工作机制。按照DRG付费国家试点工作安排和时间节点，对各地试点工作开展情况进行评估。定期形成DRG效果评价报告，给出下一步工作的意见和建议。做好模拟运行、实际付费等阶段性评估工作，严格把关，稳妥推进。各地要开展日常质量控制工作，负责对DRG分组等进行大数据统计分析，开展动态维护。
三是建立定期报告工作机制。及时总结交流试点城市的经验做法，逐级上报。实行重要政策文件、技术规范报送制度。实行DRG付费国家试点简报制度。每年通过经验交流会、现场会、专题培训班等形式，推广好经验好做法。
四是建立沟通协调工作机制。试点城市及所在省份医保、财政、卫生健康、中医药管理等部门加强沟通协调，及时研究处理试点中存在的问题，采取针对性措施；与DRG付费国家试点工作组建立密切交流机制，形成合力，共同谋划、推进工作。
为加强与各试点城市及所在省份的联系，请各省级医保部门指定1名联络员，试点城市指定1名医保部门联络员和1名医疗机构联络员。请于2019年5月29日前将联络员回执（附件2）报送至国家医保局医药服务管理司。
附件1：DRG付费国家试点城市名单.xlsx
附件2：略
国家医保局 财政部
国家卫生健康委员会 国家中医药局
2019年5月21日
DRG是一种将病人分类和分组的方法，该方法基于病人的病历，参照相关医疗要求（主要诊断、合并症或并发症、手术处置等），按照ICD-10的诊断码和操作码，使用聚类方法将临床特征和医疗资源消耗情况相似的出院患者分为同一组，并编制各诊断相关组的编码、确定各组的费用偿还标准。DRG对药企将会造成怎样的变革性影响，看看医药观察家网组织的专家谏言怎么说的：
医药观察家：此次医保支付方式改革，会否向“4+7”带量采购一样，对医药行业造成较大的冲击？药企应该如何适应新的医保支付方式改革？
徐毓才：估计会对医药行业造成较大冲击，但实施DRG付费与“4+7”带量采购不一样，“4+7”带量采购更多的是依靠政府的强制力，而DRG付费必须尊重医疗机构的自主权，因为那是需要协商的，在DRG付费方面，医院比医保局更有经验。而药企不必惊慌失措，要保持定力，如果借助方向正确的市场化改革，能够促进药品价格形成良性的市场机制，也许被政府强制更好，也将更持久。总之，药企要坚持永远造好药，永远不能放弃创新，货真价实才是长长久久的生存与发展之道。
沈明：DRG付费改革可以说是一个重大的政策。“4+7”还仅仅限于药品领域，DRG付费改革不光涉及药品，还涉及耗材、检查与治疗的方方面面，将使得整个医药行业产生巨大的改变，对有些企业是利好，对有些企业来说则是利差。作为药企来说，一定要去仔细地研究DRG付费政策，其对疾病是怎么分组的，每一项分组在用药、耗材使用及检查方面，医保会怎样支付，而不是一味地想着怎么去中标，怎么去进医保目录。这也就意味着，哪些药企能够去真实地、系统地面对DRG付费改革，进而作出相应的调整，就能够赢得新的“蛋糕”。如果药企仍“穿着旧鞋、走着老路”，很可能今后就“无路可走”。
赵衡：DRG付费的实施对药企不会马上造成影响，主要的影响是缓慢显现的，因为随着住院打包支付，医院会主动管理成本，从而削减药品和耗材的使用，但3—5年后，其效果将非常明显。
随着DRG付费国家试点的展开，医院、医生、医保、药企等相关各方的原有利益格局，都将被打破，并将重构市场逻辑。
医院。DRG付费表明我国的医保支付方式从原来的数量付费法走向质量付费法，有助于激励医院加强医疗质量管理，倒逼医院为获得利润主动降低成本。这一改革举措将激发医疗机构“控成本、提质量”的内生动力。一方面，有效促进医院相互监督、遏制浪费，实现医疗机构良性竞争和制约机制；另一方面则兼顾医院合理增长的控费压力。
医生和医务工作者。DRG付费新机制倒逼医院管理进入新时代，让医院围绕质优价廉自主经营。医院在保证医疗质量的前提下，为了降低成本，激励员工的积极性，将主动建立与之相适应的内部绩效考核、内部分配制度等，从而使医院内部发生革命性的变化。
弱化医保目录。在DRG付费的情况下，对于住院治疗的，无论目录内药物还是目录外药物，就医院来说都是成本。医生可以用目录外药物，只要成本效益好就行。
药企。之前按项目收费，某个病人多使用了一个耗材、多服用了一颗药，收费就会不一样。而一直以来，药企关注的只是自己的产品在医院销售的具体数据，通过自身和其他竞争者销售情况的对比，以及整体市场销售的情况来制定销售策略。药企对数据的关注有两个特征，一是针对某个药本身，二是只关注销售量。而实施DRG付费后，医院更关注成本和收益。医院受限制于成本的考量，必须考虑收益，而不仅仅是收入。这就意味着扩大销售并不一定对医院有利，医生会更科学合理地选择治疗方案和用药用量，杜绝滥用药物行为，从根源上避免“小病大治”、过度医疗。这将给药企带来两个方面的转变。
1.逼迫药企关注成本和疗效领域的数据。DRG付费改革下，医保、医院、内部管理都迫使医生追求最低的价格达到最好的治疗效果。价格低、疗效好的药品，性价比更高的药品，将更受欢迎。过去医院和医生推高产品使用量、消耗资源的做法会有明显改变。
2.关注产品组合销售。DRG付费让药企的销售从仅单个产品向一组产品转变。这也就意味着药企需要的不只是单个药品的销售数据，而是针对某个病组，在某个领域的产品组合销售的可能性。医院的带量采购数据将大部分决定于医保，而按组别来销售，进行产品组销售会对药企有很大的价值。
当实现上述两点转变后，整个医药产业结构会发生巨大变化，安全无效的神药、辅助用药与中药注射剂将“崩溃”，治疗性产品和创新药将打开支付空间，一些低水平、以回扣为主要方式的药企将批量“死亡”。可以说，DRG付费对整个医药行业的影响，是中性偏利空！
当实现上述目标后，医生整体的阳光收入会有所提升，但是随着药品与器械回扣的大幅减少，医生的实际收入，特别是中高年资医生的实际收入，会出现比较大幅度的下降。从这个意义上来讲，DRG付费在推进的过程中可能会遭遇“软抵抗”，或者医生以医疗安全为名义，继续在利益驱动下刻意不入组，开展某些过度医疗项目和额外用药。这就需要逐步配套提高医生收入的政策，来为DRG付费国家试点保驾护航。
据国家医保局 医药观察家网