涨知识|最高人民法院公报判例：十七则保险合同案件裁判要旨与判决摘要（上）
阅读提示：本文是对刊登在《最高人民法院公报》的保险合同案件的整理。结案时间从2000年至2012年。判例检索来源于“北大法宝”，更新至2015年9月10日。为充分发挥判例的指导作用，文章保留了判决中重要的说理部分，便于参照。判例主要涉及交强险免责事由、交易习惯在保险合同中的适用、保险代位求偿权案件的管辖、保险合同免责条款不利解释的适用、保险公司欺诈的认定、保险合同免责条款的明确说明义务、投保人告知义务的范围、保险公司分支机构行为的效力、保险合同免责条款的明确说明的形式、机动车第三者责任险中如何判断“第三者”、保险公司明知投保人未如实告知仍订立保险合同的法律后果、意外伤害保险应否适用“损失补偿原则”、保险利益的确定、保险公司未在法定期限内行使解除权的法律后果、投保人追认行为的认定等问题。鉴于判决说理文字较多，分两期推送。
受害人体质状况并非是交强险免责事由
——荣宝英诉王阳、永诚财产保险股份有限公司江阴支公司机动车交通事故责任纠纷案
裁判要旨
交通事故的受害人没有过错，其体质状况对损害后果的影响不属于可以减轻侵权人责任的法定情形。
判决摘要
江苏省无锡市滨湖区人民法院法院生效裁判认为：根据我国道路交通安全法的相关规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。而我国交强险立法并未规定在确定交强险责任时应依据受害人体质状况对损害后果的影响作相应扣减，保险公司的免责事由也仅限于受害人故意造成交通事故的情形，即便是投保机动车无责，保险公司也应在交强险无责限额内予以赔偿。
保险公司违反交易习惯，致使投保人未能及时缴纳保费的，无权中止合同效力并解除保险合同。
——陆永芳诉中国人寿保险股份有限公司太仓支公司保险合同纠纷案
裁判要旨
人寿保险合同未约定具体的保费缴纳方式，投保人与保险人之间长期以来形成了较为固定的保费缴纳方式的，应视为双方成就了特定的交易习惯。保险公司单方改变交易习惯，违反最大诚信原则，致使投保人未能及时缴纳保费的，不应据此认定保单失效，保险公司无权中止合同效力并解除保险合同。
判决摘要
江苏省苏州市中级人民法院生效判决认为：根据现已查明的事实，在案涉保险合同履行的前两年系由太仓人寿保险公司业务员上门向陆永芳收取保费，2000年开始太仓人寿保险公司委托邮政部门向陆永芳发缴费通知单，至2008年陆永芳每年按照缴费通知单的提示向太仓人寿保险公司指定的银行缴纳保费。由此可见，双方已经就缴纳保费形成了一定的交易习惯，即由太仓人寿保险公司上门收取保费或由其通知投保人按其指定交纳保费。但是在案涉保险合同履行过程中，太仓人寿保险公司并无证据证明其于2009年向投保人陆永芳送达缴费通知书，2010年后更是未向陆永芳发送缴费通知书。据上述分析，显然造成投保人陆永芳二年未能缴费这一后果的主要责任在于保险人太仓人寿保险公司，在该种情况下其无权仅依保险法的相关规定及合同的相关约定中止合同效力并主张解除合同。
——华泰财产保险有限公司北京分公司诉李志贵、天安财产保险股份有限公司河北省分公司张家口支公司保险人代位求偿权纠纷案
裁判要旨
因第三者对保险标的的损害造成保险事故，保险人向被保险人赔偿保险金后，代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利而提起诉讼的，应当根据保险人所代位的被保险人与第三者之间的法律关系，而不应当根据保险合同法律关系确定管辖法院。第三者侵害被保险人合法权益的，由侵权行为地或者被告住所地法院管辖。
判决摘要
北京市东城区人民法院生效裁判认为：保险人代位求偿权源于法律的直接规定，属于保险人的法定权利，并非基于保险合同而产生的约定权利。因第三者对保险标的的损害造成保险事故，保险人向被保险人赔偿保险金后，代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利而提起诉讼的，应根据保险人所代位的被保险人与第三者之间的法律关系确定管辖法院。第三者侵害被保险人合法权益，因侵权行为提起的诉讼，由侵权行为地或者被告住所地法院管辖，而不适用财产保险合同纠纷管辖的规定，不应以保险标的物所在地作为管辖依据。本案中，第三者实施了道路交通侵权行为，造成保险事故，被保险人对第三者有侵权损害赔偿请求权；保险人行使代位权起诉第三者的，应当由侵权行为地或者被告住所地法院管辖。现二被告的住所地及侵权行为地均不在北京市东城区，故北京市东城区人民法院对该起诉没有管辖权，应裁定不予受理。
——曹连成、胡桂兰、曹新建、曹显忠诉民生人寿保险股份有限公司江苏分公司保险合同纠纷案
裁判要旨
在保险人责任免除条款及保险条款释义中，没有对机动车的认定标准作出规定的情况下，基于轻便摩托车生产厂家产品说明书、产品检验合格证(均显示该车为助力车)的误导，以及被保险人客观上无法取得机动车号牌的事实，作出案涉车辆不属于保险人免责条款中所规定的机动车之解释，符合一个普通车辆购买人及使用人的认知标准，应作出有利于被保险人的解释，案涉车辆应认定为不属于保险人免责条款中所规定的机动车。此时，被保险人在不领取驾驶证的情况下驾驶上述车辆，亦不属于免责条款规定的无证驾驶情形。
判决摘要
南京市鼓楼区人民法院生效判决认为：关于案涉被保险人驾驶的车辆是否能解释为保险人免责条款中所规定的机动车的问题。双方对被保险人发生交通事故时所驾驶的案涉车辆是否属于免责条款中所指的机动车存在不同解释。虽然，保险公司根据上述交通事故认定书、物证检验意见书，以及交通事故车辆技术检验报告，认为案涉车辆属于机动车的解释，符合相关国家标准对机动车的规定。但是，原告对案涉车辆不符合免责条款中规定机动车的解释，符合一个没有专业知识的普通人的认知标准，理由如下：首先，一个普通的投保人、被保险人或受益人对机动车的概念，只能是根据其日常生活经验法则来作出解释。消费者对其所购买产品的认识，通常是基于产品的说明书及合格证书形成的。由于案涉事故车辆的产品说明书及产品检验合格证均显示，该车为“先锋”牌助力车，生产厂商这种对产品性质的误导行为，使得被保险人曹正银作为一个普通的购买者无法知晓其所购买的车辆就是机动车，不可能产生该车系保险人责任免除条款中所指的机动车的认识，亦无从根据机动车的管理需要去办理相关的驾驶证和机动车辆行驶证。案涉车辆虽然未领取相关的机动车证照，但该车并未经改装，事故发生后的检验结果表明其制动合格。因此，被保险人主观上没有违反保险人免责条款中相关规定的故意与过失。其次，被保险人客观上无法对案涉车辆进行登记并取得机动车号牌。因为该型号车辆的数据未进入车管部门颁发证照所依据的全国机动车辆产品公告查询服务系统，根据对机动车辆管理的规定，该车无法进行登记并取得机动车号牌及证照。因此，原告在保险人免责条款，以及保险条款的释义中，没有对机动车的认定标准作出规定的情况下，基于存在生产厂家误导的产品说明书、产品检验合格证，以及被保险人客观上无法取得机动车号牌的事实，作出案涉车辆不属于保险人免责条款中所规定的机动车之解释，符合一个普通车辆购买人及使用人的认知标准，应作出有利于被保险人的解释，案涉车辆应认定为不属于本案保险人免责条款中所规定的机动车。此时，被保险人在不领取驾驶证的情况下驾驶案涉车辆，亦不属于免责条款规定的无证驾驶情形。
——刘向前诉安邦财产保险公司保险合同纠纷案
裁判要旨
保险事故发生后，保险公司作为专业理赔机构，基于专业经验及对保险合同的理解，其明知或应知保险事故属于赔偿范围，而在无法律和合同依据的情况下，故意隐瞒被保险人可以获得保险赔偿的重要事实，对被保险人进行诱导，在此基础上双方达成销案协议的，应认定被保险人作出了不真实的意思表示，保险公司的行为违背诚信原则构成保险合同欺诈。被保险人请求撤销该销案协议的，人民法院应予支持。
判决摘要
宿迁市中级人民法院生效判决认为：合同一方当事人故意告知对方虚假情况，或者故意隐瞒真实情况，诱使对方当事人作出错误意思表示的，其行为构成欺诈。欺诈的构成要件为：(1)一方当事人存在告知虚假情况或者隐瞒真实情况的行为；(2)该行为是故意作出；(3)欺诈行为致使对方陷入错误认识，并基于该错误认识作出了不真实的意思表示。本案中，从电话回访的内容分析，刘向前同意销案的原因是此前安邦公司拒绝理赔，致使其误以为因交通事故造成的损失将不能从安邦公司处获得赔偿。安邦公司认为其不应赔偿的理由分别是刘向前未投保货物损失险、被保险车辆装载货物超高及不属其赔偿范围，但在诉讼中未能对其拒赔理由提供法律及合同上的依据。安邦公司作为专业保险公司，基于工作经验及对保险合同的理解，其明知或应知本案保险事故在其赔偿范围之内，在其认知能力比较清楚，结果判断比较明确的情况下，对刘向前作出拒赔表示，有违诚实信用原则。在涉案销案协议订立过程中，安邦公司基于此前的拒赔行为，故意隐瞒刘向前可以获得保险赔偿的重要事实，对刘向前进行错误诱导，致使刘向前误以为将不能从保险公司获得赔偿，并在此基础上作出同意销案的意思表示，该意思表示与刘向前期望获得保险赔偿的真实意思明显不符。故安邦公司的行为构成欺诈，依照合同法第五十四条第二款之规定，该销案协议应予撤销。
——段某某诉中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司保险合同纠纷案
裁判摘要
根据2002年修订的保险法第十七条第一款、第十八条的规定，订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。据此，保险人有义务在订立保险合同时向投保人就责任免除条款作出明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务。如果保险合同当事人对保险人是否履行该项告知义务发生争议，保险人应当提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。
判决摘要
江苏省南京市江宁区人民法院生效判决认为：关于涉案保险合同的争议条款能否理解为“医保外用药不予理赔”的问题。涉案保险合同第二十五条第二款约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。对于该条规定，原告段某某与被告人保南京分公司有不同的理解。人保南京分公司认为，该条规定的含义是“医保外用药”不予理赔，段某某认为，该条款中的“国家基本医疗保险的标准”并无明确具体的含义，人保南京分公司将其定义为“医疗用药的范围”无法律依据。对此法院认为，在涉案保险合同争议条款的涵义不明确的情况下，应当作出不利于人保南京分公司的解释。即使涉案保险合同的争议条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，该条款的效力也应当结合保险合同的相关法律规定全面加以分析。从保险合同的性质来看，保险合同是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。根据保险法第十七条第一款、第十八条的规定：“保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”据此，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案中，人保南京分公司为证明已经尽到告知义务而提供的证据是涉案保险投保单的投保人声明以及段某某的签名，但该段声明的内容并没有对争议条款的具体内容作出明确的解释，不能证明人保南京分公司已经向段某某陈述了该条款包含“医保外用药不予理赔”即部分免除保险人责任的涵义。因此，即使该条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，也不能发生相应的法律效力。此外，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照被告人保南京分公司“医保外用药”不予理赔的主张对争议条款进行解释，就明显降低了人保南京分公司的风险，减少了人保南京分公司的义务，限制了原告段某某的权利。人保南京分公司按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。被告人保南京公司根据涉案保险合同约定“医保外用药不予理赔”的主张不予支持。
——韩龙梅等诉阳光人寿保险股份有限公司江苏分公司保险合同纠纷案
裁判要旨
保险法第十七条第一款规定：“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。”保险人或其委托的代理人出售“自助式保险卡”未尽说明义务，又未对相关事项向投保人提出询问，自行代替投保人激活保险卡形成数据电文形式的电子保险单，在保险合同生效后，保险人以电子保险单内容不准确，投保人违反如实告知义务为由主张解除保险合同的，人民法院不予支持。
判决摘要
南京市鼓楼区人民法院生效判决认为：保险法第十七条第一款规定：“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。”对于投保人的告知义务而言，除了保险法第十七条第一款的规定，被告阳光人保自行提供的保险条款也规定：“订立本合同时，本公司会就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人和被保险人应当如实告知”。可见，投保人的告知义务的范围应当以保险人询问的事项为限，对保险人未询问的事项，投保人不负告知义务。本案中，证人宗芹出具证言称，在收取保险费时误以为刘继是农民而未询问其职业，涉案保险卡系保险代理公司根据业务员对被保险人职业状况的陈述代为激活，后又交付给刘继的内容，鉴于宗芹作为向刘继销售被告阳光人保保险业务的经办人，与阳光人保有利害关系，其出具的不利于阳光人保的证言可信度较高，且阳光人保未能举证证明涉案保险卡由刘继自己激活，亦未能举证证明在收取保险费时对刘继的职业提出了书面询问，故可以认定阳光人保未能全面履行对保险合同条款的说明义务。阳光人保网站上可查阅被保险人的职业分类表，网上激活的过程中，被保险人职业栏如选择“营业用货车司机”，保险卡会因被拒绝承保而不能激活。但是，本案所涉保险卡系民兴代理公司内勤代为激活，激活过程中，民兴代理公司仅向其业务员宗芹而未向投保人刘继进行询问，而宗芹并未询问过刘继的职业，使得刘继没有机会就其职业状况履行如实告知义务。因此，刘继并未违反投保人如实告知义务。阳光人保作为保险人认为刘继违反告知义务主张解除合同，要求免除相应的赔偿责任请求没有事实根据与法律依据。
——刘雷诉汪维剑、朱开荣、天安保险盐城中心支公司交通事故人身损害赔偿纠纷案
裁判要旨
投保人通过保险公司设立的营销部购买机动车第三者责任险，营销部营销人员为侵吞保费，将自己伪造的、内容和形式与真保单一致的假保单填写后，加盖伪造的保险公司业务专用章，通过营销部的销售员在该营销部内销售并交付投保人。作为不知情的善意投保人有理由相信其购买的保险是真实的，保单的内容也并不违反有关法律的规定，营销部的行为在民法上应当视为保险公司的行为。因此，虽然投保人持有的保单是假的，但并不能据此免除保险公司根据保险合同依法应当承担的民事责任。
判决摘要
苏州市中级人民法院生效判决认为：天安盐城支公司在响水设有营销部，该营销部对外签订保险合同时使用天安盐城支公司的业务专用章，刘明星承认曾任该营销部的负责人，在任职期间，伪造了天安盐城支公司的业务专用章、私自印制了保单，并进行销售。本案中，苏 JFR978正三轮载货摩托车的保险单系刘明星通过响水营销部的销售员在该营销部内销售的，内容由销售员填写，保单的内容和形式与真保单一致。作为善意相对人的被保险人朱开荣在天安盐城支公司的响水营销部购买第三者综合损害责任险，朱开荣有理由相信其购买的保险是真实的，保单的内容也并不违反有关法律的规定，响水营销部的行为在民法上应当视为天安盐城支公司的行为，因此，虽然朱开荣持有的保单是假的，但此系由天安盐城支公司的工作人员利用职务上的行为所致，朱开荣无从察知，天安盐城支公司则应当加强管理监督，故不能据此免除天安盐城支公司应当承担的民事责任。
——杨树岭诉中国平安财产保险股份有限公司天津市宝坻支公司保险合同纠纷案
裁判要旨
根据保险法第十八条的规定，保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的该条款无效。所谓“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。
判决摘要
天津市第一中级人民法院生效判决认为：杨树岭就其所有的机动车辆向平安保险宝坻支公司投保机动车辆第三者责任险，并交纳了相关保险费，双方之间的保险合同关系成立，涉案机动车辆第三者责任险保险合同合法有效，合同双方均应自觉履行。涉案机动车辆第三者责任险保险合同中关于“保险车辆造成被保险人或其允许的驾驶员及他们的家庭成员人身伤亡，不论在法律上是否应当由被保险人承担赔偿责任，保险人均不负责赔偿”的规定，以及该合同中关于“家庭成员包括被保险人的直系血亲和在一起共同生活的其他亲属”的解释，均属格式化免责条款，提供该格式合同的保险人依法应当就上述免责条款向被保险人作出明确说明。根据最高人民法院作出的《关于对保险法第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》，所谓“明确说明”，是指保险人与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。该答复虽然是针对修订前的保险法第十七条规定作出的，但修订前保险法第十七条的规定与现行保险法第十八条的规定一致；该答复虽然是就个案的作出的，但人民法院在审理同类案件时可以参照执行。保险合同系专业性较强的合同，涉及专业术语较多，保险人有义务向投保人予以明确说明。平安保险宝坻支公司虽然在涉案机动车辆第三者责任险保险合同文本中以黑体字提示了免责条款，但仅是尽到了提醒投保人注意的义务，根据本案事实、证据，不能认定平安保险宝坻支公司已经履行了就免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果的明确说明义务。因此，不论涉案机动车辆第三者责任险保险合同中的格式化免责条款关于“保险车辆造成被保险人或其允许的驾驶员及他们的家庭成员人身伤亡，不论在法律上是否应当由被保险人承担赔偿责任，保险人均不负责赔偿”的规定，以及关于“家庭成员包括被保险人的直系血亲和在一起共同生活的其他亲属”的解释是否具有法律依据、是否有效，该格式化免责条款都因上诉人未能尽到明确说明的义务而归于无效，该免责条款对被上诉人不产生约束力。