进ICU后，会受哪些“酷刑”？医生一样一样告诉你
The following article is from 听李医生说 Author 李鸿政
ICU到底是什么样的地方？
一个35岁的独肾患者，发生了肾结石、感染、感染性休克，病情危重，已经昏迷，病人老婆签字送入ICU，经过2个星期的处理后，患者重获新生，不发热了，感染指标下降了，尿量开始增多了，休克逆转了，人也清醒了，成功转出ICU。转出ICU的时候，他说，下次如果病情重，坚决不进ICU了。太恐怖了。
还有一个80岁的重症肺炎老太太，这几年进了2次ICU，每一次都让她死里逃生。这一次肺部感染又加重，呼吸很急促，我去看她的时候，她拉着我的手，问什么时候ICU有床，想去ICU“调理调理”。这个老太太自然知道，所谓的调理，是需要气管插管、接呼吸机等有创治疗的。
还有一个60多岁的肝硬化患者，肝硬化晚期，并发症很多，这次是消化道大出血，失血性休克，病人还清醒，签字坚决不去ICU。虽然儿子们力劝，但病人自己内心已经定好了，不去ICU，死就死。
还有一个40多岁的重症胰腺炎患者，从消化内科转入ICU。家属求我们一定要积极努力，全力以赴。我们也不敢丝毫懈怠，该做的治疗都做了。但病人最后还是走了，走之前已经昏迷，家属来不及说上一句话，让人遗憾。更重要的是，这次住院费用达到了20万，除去医保报销那部分，自己还要出将近10万。人财两空。
......
ICU到底是什么样的地方？简单地说，全院最危重的病人都会集中到ICU，在这里得到最全面的监护和治疗，一个ICU的水平，往往代表着这个医院的综合实力，这句话并不夸张。
但ICU也是让人害怕的地方，病人在这里会受尽各种折磨，曾经有家属申请进ICU探视，事后用“触目惊心”形容内心的恐惧。
病人太辛苦了。
好吧，为了让大家更了解ICU，我们今天把ICU所有的操作都罗列出来，让大家有个基本的认识。
01
呼吸机辅助通气
这是我必须第一个要讲述的，因为所有进ICU的病人，几乎都会面临心肺功能的衰竭，而肺脏的功能是吸氧和排出CO2，如果呼吸衰竭了，病人会极度缺氧、CO2潴留，表现为呼吸急促、喘息、气短等，严重者会昏迷。
（一款德国品牌的呼吸机，名为Drager，价格约30万/台）
为了帮助患者通气，帮助患者“吸入”氧气，排出CO2，我们需要用到呼吸机。呼吸机的目的就是给病人打入氧气，同时肺脏回缩自动排除CO2，从而缓解呼吸衰竭，缓解呼吸急促、喘息等症状，让病人更加舒服。
我们平时吸气的过程是这样的：大脑意识到要吸气了，于是发放指令给胸廓的呼吸肌肉，呼吸肌肉（包括肋间肌、膈肌）就会收缩，整个胸廓会扩张，此时胸腔里面产生了负压，大气压就会把气体“压”进肺部。所以正常的吸气是负压驱动的。
而呼吸机，是完全的正压通气，外界的呼吸机，直接把气体打入肺部，而不是因为胸廓舒张引起吸气。呼吸机本身也会带来并发症，比如导致气压伤、呼吸机相关性肺炎等。
（一款美国品牌的呼吸机，名为PB840，价格约40万/台）
如果一个人是昏迷的，并且没有自主呼吸（比如脑疝），那么使用呼吸机就不会很辛苦。但如果病人是清醒的，有自主呼吸，那就要人机协调才行了，否则你自己想呼气，呼吸机正好给你打气，那就很难受。为了使得人机协调，医生会酌情使用镇静药。让患者充分休息，放松。
02
气管插管
这是一个会让患者很难受的操作。
人体和呼吸机是分开的，呼吸机要怎么样才能把气体打入肺部呢？那就需要借助一个气管插管导管。医生首先用喉镜，把患者嘴巴、咽喉挑开，看到声门后，再把一个长约30cm，粗约1cm的气管导管从患者口腔放入，直达声门，过了声门后进入气管。
气管插管是很难受的，清醒的病人很难耐受气管插管，试想一下，平时我们吃饭有一粒米饭不小心呛入气管，都会让我们呛咳到飙泪。此时，是一根手指般粗的导管硬生生插入气管，难受成什么样大家应该能想象。
为了减轻患者不适，我们往往需要用到镇静镇痛药，比如咪达唑仑、吗啡、瑞芬太尼等药物。患者如果用上镇静镇痛药，会马上失去知觉，从而耐受气管插管。但我们也不能长期使用大量这类药物，因为这些药物会影响患者呼吸、血压。权衡利弊、适可而止是原则。
插好气管导管后，就用呼吸机连接气管导管，呼吸机的气体就通过这根气管导管进入人体肺部，辅助通气。
03
负压吸痰
患者被插上气管插管后，没办法自己咳痰了，如果痰多，必须靠医生护士通过负压来吸痰，要知道，每一次吸痰管伸入患者的气管里面，都是一顿折磨。虽然痰吸出来了，但是吸痰管难免会碰到气管壁，会强烈刺激患者，引起剧烈呛咳。
有呛咳，还是好的，以后拔除气管导管后还能自己咳痰。最怕是没有呛咳能力的患者，如果把气管导管拔了，可能咳痰都不会了。不会咳痰，往往意味着治疗失败。因为随便一口痰咳不出来，都可能造成窒息。
04
纤维支气管镜检查
对于一些严重肺部感染的病人，很有可能需要做纤维支气管镜检查或者吸痰。普通的吸痰管只能伸入患者的气管隆突，更深的痰就没办法吸出来了，只能靠患者自己呛咳，或者通过纤维支气管镜。
纤维支气管镜是一根6mm左右粗的软管，这个软管前头有摄像头，伸入气管里面能看到里面的情况，同时还能有负压吸引功能，可以吸痰。
做纤维支气管镜检查也是很辛苦的，患者会呛咳到眼泪都彪出来。所以也需要适当的麻醉镇静。有些痰多的患者，可能需要1天做几次，难受程度可想而知。
05
深静脉穿刺
普通住院病人静脉输液时，都是打一个简单静脉留置针就可以了，在手背或者手臂找一根比较明显的静脉，扎一针，接注射器，就可以输液了。
对于ICU的病人来说，这样的留置针是不够用的。首先，普通的静脉留置针补液速度不够快，对于需要抢救的病人来说，补液速度是很关键的。其次，普通表浅的留置针最好不要用一些血管活性药物（比如升压药），因为一旦药物外泄，可能引起局部组织坏死。
基于上述两个原因，ICU的病人通常都需要打一个比较深的静脉（深静脉穿刺），比如打股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉等，这些静脉位置比较深，而且比较粗，非常利于抢救用药。
要穿刺这些位置深的静脉，还是需要一定的技术的，这也是ICU和麻醉科医生的绝技。因为都是盲穿，医生先经验性找出大概的静脉位置，然后在这个部位进穿刺针。随着医学进步，现在可以用超声来辅助穿刺了，超声可以找到静脉，看着静脉进针。
为了减少患者的疼痛，医生肯定会有局部麻醉的，甚至还会全身镇静，做到让患者充分放松。为了减少穿刺感染可能，医生会充分消毒、铺巾。
建立好了这个深静脉通路，才有可能在抢救的时候更方便地使用肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物，才有可能在20分钟内快速滴入500ml甚至更多的液体。才有可能挽救患者濒危的生命！
06
持续肾脏替代治疗
如果患者感染严重，或者本身有肾功能不全，这次病危有可能对肾脏造成新的打击，引起急性肾功能衰竭，无尿，内环境紊乱。这时候则需要做肾脏替代治疗（CRRT）。
所谓的持续肾脏替代治疗，需要用到一台机器（床旁血滤机）。医生首先会给患者穿刺一个深静脉，往静脉里面置入一根直径4mm左右的导管，这根导管会连接血滤机管路，开启血滤机，血滤机通过导管把血液抽出来，过滤干净（模拟肾脏功能）后再输回体内，这个过程就叫做肾脏替代治疗，有时候这个治疗也能清掉血液里面的炎症介质，于是也有人把这个治疗叫做血液净化治疗。
（这是百特血滤机）
ICU的这种血滤机跟肾内科那种透析机，原理差不多，都是替代肾脏干活的。但是ICU的有特殊，就是出血速度会比较慢，工作速度也比较慢，经常是24小时不间断运转的。这样做的好处是减少对危重患者血压的冲击。
而肾内科的透析机，是一个星期做3次，每次做4-5个小时，做完就回家。这种透析速度是很快的，普通患者能承受。但是危重患者不一定能承受。试过很多次危重患者上这种透析机会发生心跳骤停，非常危险。
07
ECMO
当一个严重呼吸衰竭，比如急性呼吸窘迫综合征的患者，通过呼吸机已经不能满足患者的基本氧气需求了，那就必须更进一步支持。此时只有上ECMO了（体外模肺氧合，简单理解为人工肺）。ECMO是肺支持的终极手段，原理是把患者血液引出来到机器上，在机器上进行氧合，氧气进入红细胞后，再回输体内。整个氧合过程不再依赖肺脏。
而呼吸机，只能说是通气机。呼吸机只负责把氧气打进气道、肺，如果肺还有功能，那么呼吸机还是可以起到作用的。如果肺完全毁损了，呼吸机把气体打进来也没有用。这时候只能用ECMO了。
ECMO让很多人的生命得到延续，等到基础病因好转后，再脱掉ECMO，重新用回呼吸机。但如果是一些终末阶段的病人，不建议使用ECMO。因为ECMO并非治疗手段，仅仅是支持手段。如果病因无法去除，病人要永远用ECMO么？很不现实。
（ECMO的示意图）
知道ECMO的费用么？开机费6万，以后每天2万，差不多是这个数，而且医保不报销。如果是急性病情，有希望逆转的，上几天ECMO过渡过渡是可以的。
毕竟上ECOM，也是需要穿刺患者的动脉、静脉的。这些都是有创伤的，虽然是微创。
08
动脉穿刺术
病情危重的病人，我们需要测量血压。如果是普通的袖袋无创血压，只能是十几分钟或者几分钟测量一次，而且可能会有误差，没办法及时反映患者的病情。要知道，ICU的病人，性命危险程度有时候是以秒钟、分钟计算的，所以我们需要时时刻刻都看到患者的实时血压。
这就需要穿刺动脉，直接测量动脉血压了。穿刺到动脉后，插一根穿刺针在动脉里面，穿刺针尾部接电线、导管等，直接连到床头的心电监护仪，调节好模式，就可以直接测量到患者的动脉血压了，每一次心跳都会有一次血压。这叫连续动脉血压监测。
有了患者的血压，我们ICU医生就心中有数了。否则过了几分钟都没看到血压，会让人心神不宁的。数据，数据，非常重要。
穿刺到动脉并且放置留置针后，以后要抽血、做动脉血气什么的，就无需频繁扎针了，直接从这里抽取动脉血就行。痛一次就可以了。为了减少疼痛，有时候护士让在穿刺部位涂抹一些局部麻醉药。
09
胸腔穿刺术
如果患者有肺炎、肺癌、肺结核，或者心力衰竭等，可能导致胸腔积液。所谓的胸腔积液，就是在胸腔里面积聚了液体。正常情况下，胸腔不应该有很多液体的，仅有一点点液体而已。但疾病状态下，比如肺癌，渗出液体会很多，这些液体就会落入胸腔，导致胸腔积液，或者积血。
胸腔积液的存在，会影响肺膨胀，影响通气，患者会觉得缺氧、气不够。为了解决这问题，我们需要进行胸腔穿刺术，把里面的液体抽出来。同时，可以把液体拿去化验，了解液体的性质，从而推测产生胸腔积液的病因。再针对病因治疗。
胸腔穿刺的过程比较简单，就是在两根肋骨之间进针，直接怼入胸腔里面，如果有液体出来，那就说名穿对地方了。很少情况下，可能会穿到血管，造成大出血。也可能穿到肺，把肺给捅破了，导致气胸。为了预防这些并发症，医生需要打起12分精神，严格按照操作规程。
10
腹腔穿刺术
如果是肝硬化腹水或者其他原因导致的腹水，或者是腹部外科手术（比如胆囊、胰腺、胃、结肠等）后的病人，一般都会留置腹腔引流管，或者需要做腹腔穿刺术，目的就是排出腹水或者观察内出血情况。
11
胃管
凡是插了气管导管的病人，都需常规留置胃管。因为口腔有气管导管，没办法经口进食，只能通过胃管打入营养液或者流质饮食。
插胃管相对来说没那么难受，胃管一般粗细差不多7-8mm，通过鼻腔置入，一直吞入食道，进而入胃。从门齿开始计算，插入胃管长度一般要50cm。
得益于胃管，病人可以进食营养液，可以保证机体的营养需求。是抵抗疾病的根基。
有时候需要口服药物时，也可以通过碾碎药物，直接通过胃管打入。
12
尿管
对于一个病重的患者，尤其是有肾功能衰竭的患者，我们需要时刻留意患者的尿量。如果没有尿管，那就没办法很好监测病人的尿量。要知道，尿量时刻反应病情的变化。
一个严重感染的病人，如果发现尿少了，要警惕有休克了。如果一个出血的病人，尿少了，要警惕出血性休克了。另外，一些患者使用了镇静镇痛药后，自己解小便的能力会受到障碍，也需要尿管的帮助。
有了尿管，我们可以监测危重病人每一个小时的尿量。
当然，插尿管也是比较难受的。尤其是男性病人，充分润滑尿管后，直接从尿道口怼入，即便有润滑了，还是会感到疼痛的，但过几天慢慢的就会耐受了。
以上是ICU常规的一些操作，多数病人都会使用到上述几个甚至全部操作，如果没有镇痛镇静药，患者会有很大的不舒适。为了减轻患者痛苦，适当使用镇静药镇痛药是很必要的。
等到患者病情好转后，我们再逐步停用镇静药，就好像动物冬眠一样。春天来了，万物复苏！
患者由于有气管插管，不能讲话，而且经常会感到口渴，但是又不能喝太多水。关键是隔壁床可能要抢救了，各种机器滴滴答答报警，灯火通明，彻夜难眠。
患者躺在床上，丧失了行动自由。大小便都得在床上解决，护士会在患者屁股下垫一个尿片，如果大便了再清理，重新换干净的。
我们通常会给患者绑住手脚，我们管这叫束缚。如果没有束缚，患者在迷糊之中很有可能拔掉了气管插管，或者拔掉胃管，拔掉尿管，拔掉各种引流管，拔掉各种穿刺针。
拔掉这些东西，是非常危险的。如果拔掉的是气管插管，那就更加危险，患者很有可能因为没有呼吸机辅助通气，而瞬间缺氧，医生必须以最快的速度重新插回气管插管，并且药物镇静，才能让病人重新缓解下来。
ICU的病人，有些人进来了，得以恢复，活着出去。有些人进来了，在这里度过了生命最后一刻。
当然，ICU的费用也很高，平均一天花费1-2万不出奇，如果有医保，压力会小很多。有些医保能报80%甚至更多。
希望我的讲述，让你对ICU有更多的了解。
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