NEJM | 细菌耐药—没有想象的那么糟

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作者：

Ferric C. Fang，医学博士，华盛顿大学医学院检验医学与微生物学系

Robert T. Schooley，医学博士，加州大学圣地亚哥分校噬菌体创新应用技术中心

许多关于细菌耐药的前线消息似乎不容乐观，但近期的一些研究进展值得我们暂停担忧并举杯庆祝。在最近一期NEJM中，Jernigan等人报告了一项关于多重耐药细菌(MDR)细菌的调查结果，该调查联合890家医院，涉及美国2012年至2017年期间20%以上的住院病人。坏消息不出意料，在美国的医疗体系下，耐药细菌感染继续给患者带来相当大的负担，世界上其他地方的情况也是一样。

不过好消息是，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐碳青霉烯类不动杆菌和多耐药绿脓杆菌感染例数都有减少趋势。虽然同一时期内产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)肠杆菌的感染发生率明显增加。耐碳青霉烯类肠杆菌的感染发生率在2007年至2012年期间大幅下降，但此后一直变化不大。

图1.2012-2017年美国多耐药细菌感染估算病例数[1]。

这对“阻击微生物耐药”2015国家行动计划意味着什么？在促进医疗机构协力控制多重耐药菌传播方面，Jernigan等人展示了令人鼓舞的迹象。2015国家行动计划强调抗菌药物的管理、监测、诊断改进、新疗法以及国际合作，这些方面都取得了一定的进展。达到美国疾控中心抗菌药物管理全部核心要求的美国医院数量在2014年至2017年间几乎翻倍；快速诊断检测越来越多地用于细菌鉴定和耐药因素检测，并且与抗菌药物管理项目相结合来改善临床结局；开启了关于标准化细菌耐药监测的国际合作。尽管很难辨别个体干预措施的作用，但是MRSA、VRE、多耐药不动杆菌和铜绿假单胞菌感染率的降低表明，加强公众预防多耐药微生物感染的努力是值得的。

但是，为什么产ESBL的肠杆菌感染发生率显著升高呢？Jernigan等人认为，卫生保健机构采取的预防工作的有效性已被社区内不断升高的抗生素耐药率所抵消。

特别是携带CTX-M-15 β-内酰胺酶的毒性克隆，如大肠杆菌ST131株的全球传播，是产ESBL肠杆菌引起的社区获得性感染增加的主要因素。VRE、多耐药不动杆菌和铜绿假单胞菌感染在很大程度上与医疗卫生相关，因此在相关医疗机构采取院感防控的努力下，其感染发生率显著降低。MRSA的情况更加复杂，因为与医疗卫生相关的USA100和USA300株的感染率已经下降，然而社区相关的USA300感染仍然是十分严峻。虽然未纳入本研究，医疗卫生相关的艰难梭菌感染率降低，但其社区感染发生率最近却有所升高。医疗机构水平的研究进一步证实了院内感染和社区感染的不同趋势。说明即使社区中的耐药性发生率可能正在上升，全面的抗菌药物管理计划也可以显著降低医疗机构内的细菌耐药性，同时也提示了需要对多重耐药菌社区传播途径进行更多的研究。

虽然不断减少的抗菌剂研发管线最近有复苏的迹象，但细菌对新抗菌药物的快速耐受决定了耐药菌挑战的持久性、合理使用抗菌药物的重要性和辅助杀菌疗法的持续需求。传统抗生素研发的欠缺也激发了创新的替代疗法，包括单克隆抗体、免疫调节剂、疫苗、噬菌体、溶酶体和益生菌等。过去，由于与常规药物相比缺乏严谨性，如噬菌体治疗等的发展阻碍重重。虽然替代疗法在作用机制和预期适应症上与常规药物相比存在差别，但是在同样严格的监管框架下对新疗法进行评估很有必要，有望将其发展为一种新的常规治疗方式。

总而言之，在美国的医疗体系中，耐药细菌继续给患者带来很大负担。然而，防控工作在减轻医疗机构中抗生素耐药性方面似乎已取得初步成绩。但我们远不能放松管控，因为耐药菌在大多数医疗机构中仍然十分常见，当前的有利趋势很容易被逆转。控制社区相关的抗生素耐药性非常困难，需要新的方法。此外，多重耐药细菌的持续存在和对新上市药物迅速出现耐药性意味着开发新疗法必须继续作为高度优先事项。我们可以从Jernigan等人的研究结果中得到一丝鼓励，但我们仍需加倍努力，继续保持医疗机构中的细菌耐药性的下降趋势，并寻求更好地研究和预防社区相关多重耐药菌感染的办法。

 [1] Jernigan JA, Hatfield KM, Wolford H, et al.Multidrug-resistant bacterial infections in U.S. hospitalized patients,2012–2017. N Engl J Med 2020;382:1309-19.

 原文链接：Antimicrobial Resistance — TheGlass Is Half Full.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe2002375?af=R&rss=currentIssue

校对：吴楠楠