石汉平：营养是基础是一线治疗，不是可有可无的辅助
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编者按
“民福健康大讲坛”是由民福社会福利基金会发起，并联合热心肠生物技术研究院、中国社会报社共同打造的公益科普节目，力求改变中国人的健康和营养观念，改善百姓生活质量，提升全民健康意识，推进健康养老，进而达到推动增强国人体质与健康的目的。
2020年，“民福健康大讲坛”节目邀请了7位专家针对老年健康进行权威科普，共录制了8个精彩演讲和专访视频，在网络实现超过1000多万次播放。2021年，大讲坛将就儿童和老年健康等方面的问题继续为大家带来专业精彩的科普内容。
本次特别整理发布热心肠智库专家、首都医科大学附属世纪坛医院胃肠外科主任石汉平的演讲视频及图文实录，以飨读者。
各位朋友、各位老师大家好，我是首都医科大学附属北京世纪坛医院的石汉平大夫。我今天讲座的题目是《营养治疗是疾病的一线治疗》。
首先我们为什么要讲这个议题呢？我们一起来看一下营养不良的现状。
先看国际上，2019年联合国发了一个报告，这个报告说2015、2016、2017连续三年全世界营养不良的人数在持续增加，达到了总人口的11%，也就是地球上每9个人，就有1个人营养不良。
2015年美国慈善总会也发布了一个报告，说美国当时有4880万人，其中包括1620万儿童有营养不良。
那么我们国家营养不良的情况怎么样？大家可能都会认为，现在我们的生活水平比原来的确是明显改善了，可能没有营养不良的病人，实际上不是这么回事。
我们来看2015年发表在《亚太公共卫生杂志》上的关于中国营养不良现状的报告，0~14岁营养不良的发生率是9.86%，15~59岁是10.88%，60岁以上是15.91%，所以从这里看到，我们国家营养不良的问题仍然是非常严重的。
那么营养不良最高发的场所是什么地方？最高发的人群是哪一群人？
全世界的研究发现，医院是营养不良发生率最高的场所，住院患者是营养不良发生率最高的人群。这个现象无论是发展中国家，还是发达国家，都是同样的。
而在住院患者里面，肿瘤患者又是营养不良发生率更高的一个人群，所以我们特别要关注肿瘤患者的营养不良。
营养不良对患者有哪些危害呢？
首先我们要更新一个观念，营养不良是一种多器官、多系统功能不全综合征，它不单纯是一个体重下降的问题，不单纯是一个白蛋白减少的问题，它的表现或它的危害涉及身体、心理、社会、灵性及经济5个方面。
它的第一个危害，缩短了患者的生存时间。从这两个研究里面来看，无论是国外的研究，还是我们自己的研究，都发现肿瘤患者治疗前、治疗过程中以及治疗后的营养状况直接决定了患者的生存时间。患者的营养状况越好，患者活的更久。
第二个削弱了机体的免疫力。大量的文献证实，营养不良的患者特别容易发生感染，他的死亡率也非常高，一个非常重要的原因是他免疫力下降。
这次新型冠状病毒感染也说明了这个问题。什么人群感染发生率高？还是营养不良的人群发生率更高。
第三个是导致体重下降。体重下降是营养不良的一个特征性表现，或者是一个最显性的表现。在肿瘤患者中，体重下降又更加的明显。
肿瘤患者体重下降有几个特征：第一个是下降的幅度更大，其下降的幅度比良性疾病更大；第二个，体重下降的发生率更高；第三个是体重下降的速度更快；第四个，他的体重下降，相当一部分是肌肉减少导致的，而不仅仅是脂肪减少导致的。
在所有营养不良的参数里面，体重是对肿瘤患者预后影响权重最大的一个参数。所以每一位患者，甚至我们健康的正常人，都要学会观察并记录自己的体重，因为体重是预测预后最简单的参数。
每一位肿瘤患者都要在家庭里面学会记录体重，每两周要记录一次，早晨起来排空大小便、穿内衣裤，进行体重的记录。
体重下降越多，患者的生存时间越短。这是我们未发表的资料，非常明晰地显示了体重下降和患者生存预后之间的关系。
第四个是诱发心理障碍。我们说心理障碍和营养不良是一对孪生的姐妹，心理应激是营养不良的重要发病因素，反过来营养不良又加重或导致应激，从而形成一个恶性循环。
对肿瘤患者来讲，营养良好的患者发生心理障碍的机会就低，营养不良的患者发生心理障碍的比例就高。从本质上，心理障碍可以理解为是另外一种形式的营养不良，或者说是营养不良的另外一种表现形式。
营养诊断评分和心理痛苦的程度是密切相关的，PG-SGA（患者主观整体评估）评分越高，患者的痛苦越重，心理障碍越重，那么他的生活质量越差、肿瘤的发生率越高、生存率越低。
第五个是增加经济负担。我们先看一下美国的数据，美国2014年和2010年相比，疾病相关性营养不良的直接费用是155亿美元，比2010年增加了50%以上。
2014年营养不良的人均费用是48美元，2010年人均费用是32美元，从这里也能看到上升了50%。这是直接医疗费用，如果加上间接医疗费用，经济的损失是非常巨大的，可以说是海量。
那么我们国家营养不良导致的医疗费用损失是多少钱呢？
2015年《亚太公共卫生杂志》发布的研究直接提示，15种疾病每年导致的营养不良死亡人数是40万人，每年的直接医疗费用是665亿美元，相当于4700亿人民币。
营养治疗有什么作用呢？我们一起来看一看。
第一条是增强免疫力。营养治疗，无论是对细胞免疫还是体液免疫，都可以增强它的免疫功能。健康的影响因素很多，免疫力的影响因素也很多，但是良好营养是机体免疫力、人体健康最重要的来源之一。
第二个是改善临床结局。
这个是2019年发表在《柳叶刀》杂志上一个文章，是一个多中心的临床研究。这个研究提示，在住院期间，与没有接受营养治疗的患者相比，接受营养治疗患者的并发症发生率、死亡率都是明显下降的。
这个研究是我们北京大学肿瘤医院沈琳教授团队发表在Journal of Clinical Oncology上的一个最新的研究。
这个研究针对的是第4期的食管癌和胃癌，将患者随机分为两组，一组进行单纯的化疗，一组在化疗基础上加上营养支持治疗。这个研究发现，加上营养支持治疗组患者的生存时间延长了2.9个月，死亡风险降低了32%。
而且亚组分析发现，所有的患者都是从营养支持治疗中获益的。
那么肿瘤患者应该什么时候开始营养治疗？意大利最新发布的一个研究回答了这个问题。
这个研究将患者分为两类，一类是早期营养治疗，也就是从肿瘤诊断的时候就开始对肿瘤患者进行营养治疗；第二类是等到患者出现营养不良之后才进行干预。研究对象有两个人群，一种是转移性肿瘤患者，一种是非转移性肿瘤患者。
这个研究发现，无论是转移性肿瘤，还是非转移性肿瘤患者，早期营养治疗都可以显著地延长肿瘤患者的生存时间。
所以从这个研究我们可以得出一个结论：对营养风险高的这些肿瘤，包括全部的消化道肿瘤和全部的内脏实体肿瘤，都应该在患者诊断为肿瘤的那个时候开始营养治疗，而不是要等到他们出现营养不良之后才开始营养治疗。
第三个是节约医疗费用。美国Philipson的研究是目前样本量最大的一个项目，是116万住院患者的研究项目。
这个研究发现，与没有接受营养治疗的患者相比，在住院期间接受营养治疗的患者，住院时间缩短了21%，住院费用减少了21.6%。从这个研究我们得出一个推论，在营养上投入1块钱，可以节约52块钱。
美国肠外肠内营养学会在2020年也发表了一个官方报告，这个报告显示，营养治疗每年为5种疾病的患者节约5.8亿美元的直接医疗费用。
我们国家如果实施营养治疗，可以节约多少钱呢？我做了一个推算，如果在我们国家实施营养治疗，每年可以为国家节约11 599亿人民币。那么大家可能问这个怎么算来的？我是拿2018年我们国家总的医疗费用57 998亿，乘以一个营养治疗费用的节约率20%算来的。
那么怎么样落实营养治疗呢？
第一个还是要改变一种观念。我最先的一个报告《还营养为一线治疗》，就是在热心肠这个频道上播出的，这个视频讲座创造了整个热心肠视频录播的最大播放量，达到几百万。
这说明营养作为一线治疗，开始引起人们的关注了。所以我在这里还是要借助这个平台，再次强调营养是基础治疗，是一线治疗，而不是可有可无的辅助。
第二个是要推进一种教育。推进什么样的教育？营养教育。
一方面要在医院、医学院里面开设临床营养的必修课，将营养的内容纳入国家医学院校的必修课中去。第二个，在毕业之后，要开展继续营养教育，继续教育里面一定要强调营养教育。
第三个是要呈现一个良策。要向国家领导人、全国人大、国家管理部门建言献策，呼吁我们的管理部门重视营养治疗。
在过去的三年内，我们学会向国家领导人以及国家管理部门建言献策30多份，得到了国家领导人、国家管理部门的高度重视和高度的评价。所以我们呼吁大家一起共同努力，跟政府部门保持良好的沟通，建言献策。
第四个是发展一个学科。什么样的学科？临床营养学科。临床营养学科，不是医技科室，不是辅助科室，而是临床骨干科室，是治疗科室。这一点希望我们广大临床营养领域的同志们一定要有这个共识：临床营养学科是临床骨干科室，是治疗科室。
第五个是推广一套技术。什么样的技术？营养不良的三级诊断、营养不良的四维度分析、营养不良的五阶梯治疗，以及医院-社区-家庭（HCH）的分级管理。这一套技术已经写入我们国家的国民营养行动计划里面去了。
第六个是要执行一套体系。什么样的体系？营养不良五位一体的诊疗体系，包括营养诊断、营养治疗、疗效评价、营养护理以及随访这样五位一体的营养不良的诊疗体系。
要尽快将这套体系覆盖到全国100家以上的三等甲级医院，通过甲级医院来推动发挥它的示范效应。
第七个是要扩大一个平台。扩大什么样的平台？肿瘤患者营养状况研究平台。我们目前已经通过27个省份、102家医院，建立了接近6万例的16种常见恶性肿瘤的营养状况数据库，建成了世界上最大的肿瘤患者营养信息数据库以及公共研究平台。
有了这个平台，就可以研究适合国人疾病和体质特点的肿瘤特医食品，而且可以引领世界。
第八个是要研发一批产品。我们说营养治疗同样需要产品做支撑，营养诊断也是如此。所以，我们要呼吁大家积极重视营养诊疗软件、营养诊疗设备以及营养治疗食品，包括特医食品的研发。
因为肿瘤细胞明显区别于正常人细胞，所以肿瘤特医食品明显有别于正常人的食物或者普通的营养素。所以我们国家市场监督管理总局第一次设立了肿瘤特医食品重点实验室，这个实验室就是在我们首都医科大学附属北京世纪坛医院。
第九个是要建设一种医院。我们前面讲过，医院是营养不良发生率最高的场所，住院患者是营养不良发生率最高的人群，而且无论是发展中国家和发达国家，都是这个样子。
所以我们2018年提出来要建设“无饿医院”。什么叫“无饿医院”？就是没有营养不良的医院。它的宗旨是通过预防医源性的营养不良，治疗疾病相关性营养不良，来提高患者的医疗质量、保障患者的安全。
这一点我要特别感谢我们首都医科大学附属北京世纪坛医院当时的徐建立院长，特别感谢昆明医科大学第一医院当时的王昆华院长，对我国“无饿医院”建设事业做出的巨大贡献，在全国做了很好的示范作用。
全国各地也有很多医院参与了建设，包括安徽省肿瘤医院、青岛大学附属医院等。首都医科大学附属世纪坛医院也第一次成立了全国的营养治疗诊断室。
最后做一个小结。
营养不良是一种多器官、多系统功能不全综合征，而不是单纯的体重下降。
营养治疗具有身体、心理、社会、灵性、经济5个方面的作用，不单纯是增加体重。营养也不仅仅是支持，不是辅助，而是治疗，而且是一线治疗。特医食品不是可有可无的副食品，而是治病救命的药品。
习总书记说，没有全民的健康，就没有全面的小康。所以从这里我们可以看出来能否小康，要先看健康；能否健康，要先看营养，离开良好的营养，全民健康和全面小康都是空想。
营养是健康中国的解决方案，营养是全面小康的基本保证，以营养为支点可以撬动整个慢病的防控，乃至整个人类的健康。
谢谢大家！