妊娠期甲减怎么办？一文说清！
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作者 丨 依雪
来源丨医学界内分泌频道
生一个健康聪明的宝宝是每一个准妈妈心中的期盼。近年来，随着公众对妊娠甲状腺疾病的关注不断上升，甲状腺功能检查列入了孕检常规。门诊上经常会有准妈妈们拿着孕检单来内分泌科就诊。今天，笔者就带着大家梳理梳理这甲功化验单上那些上上下下的箭头。
孕期
学会看甲功化验单
我们借几位典型患者来举例说明：
1. 妊娠期临床甲减
这两位准妈妈都属于妊娠期临床甲状腺功能减退症。妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH>妊娠期参考值的上限，且血清FT4<妊娠期参考值下限；如果血清TSH>10 mIU/L，无论FT4是否降低，按照临床甲减处理。
妊娠期临床甲减的孕妇要给予左旋甲状腺素片（LT4）治疗，不建议使用T3和干甲状腺片。完全替代剂量可以达到2.0~2.4µg/kg·d。可以从50~100µg/d起始，根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标。两位准妈妈都可以给予左甲状腺素钠50µg/d起始治疗。
妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：T1期0.1~2.5mIU/L，T2期0.2~3.0mIU/L，T3期0.3~3.0 mIU/L。所以准妈妈小A的TSH要达到3.0mIU/L以内，准妈妈小B的TSH要达到2.5mIU/L以内。每4周监测一次甲状腺功能，调整剂量。
2. 妊娠期亚临床甲减
这两位准妈妈属于妊娠期亚临床甲减。妊娠期亚临床甲减是指孕妇血清TSH水平高于妊娠期特异的参考值上限，而FT4水平在妊娠期特异的参考值范围内。
对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，既不反对也不推荐LT4治疗；对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予LT4治疗，治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。
所以，准妈妈小D可以治疗，也可以不治疗；而准妈妈小C就要给予左甲状腺素钠治疗了，从50µg/d开始，每月监测，调整剂量，尽快达标。
3. 低T4血症和甲状腺自身抗体阳性
准妈妈小E属于单纯低T4血症。它是指：TSH水平正常，FT4水平低于参考值范围的第5或者第10个百分位点，甲状腺自身抗体阴性。现有研究没有充足证据证明单纯低甲状腺素血症会增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害，所以不常规推荐LT4治疗。
准妈妈小F则属于甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性。如果是初孕可以不予治疗，但在妊娠前半期应每4~6周检测一次TSH，在妊娠26~32周应至少检测一次，如果发现TSH超过了妊娠特异的参考值范围，应该给予LT4治疗；如果既往有流产史，则直接考虑要补充LT4治疗，剂量从25~50µg/d开始。
4. 甲减合并妊娠
这位准妈妈属于甲减合并妊娠。临床甲减妇女计划怀孕时需要通过LT4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常。血清TSH0.1~2.5mIU/L，更理想的目标是达到TSH0.1~1.5mIU/L。虽然这两个控制水平的妊娠结局没有差别，但是后者妊娠早期发生轻度甲减的风险进一步降低。
另外，临床甲减妇女怀孕后LT4替代剂量需要增加大约25%~30％。最简单的方法是每周额外增加2d的剂量，能够尽快有效地防止T1期发生低甲状腺素血症。
准妈妈小G，甲减病史4年，备孕前咨询医生，调整LT4剂量使TSH控制在2.0mIU/L，孕6周复查TSH3.8mIU/L，没有达到孕早期控制水平，可以增加LT4至125µg/d。
若准妈妈们出现严重甲减，在开始治疗的数天内可以给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常。
产后
3件事要注意
知道了怎么干预治疗，那么等宝宝出生后又有哪些问题需要注意呢？
首先：孕前有甲减病史的孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平，并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整LT4剂量。孕期发现甲减的可能产后不需要再服用LT4，这些是停药的可能人群，特别是剂量<50µg/d时。但应该在产后6周内复查血清TSH水平。
其次：宝宝出生后要采足跟血筛查先天性甲状腺功能减退。采血应当在宝宝出生后2~7d进行，在出生后2~4d内进行最好。切点值是10~20 mIU/L。筛查阳性的立即复查血清TSH、FT4。诊断标准由各地实验室根据本实验室的参考值确定。血清TSH>9 mIU/L，FT4<7.7pmol/L可作为参考。
还要注意妊娠特异的TSH参考值。不同的地区，不同的实验室，不同生产厂家的试剂，都会使这个参考值有所差异。所以各家指南都推荐建立不同人群不同妊娠时期TSH的参考值范围。如果无法建立TSH特异性参考值范围，建议将妊娠早期TSH的参考值上限定为4.0mIU／L。
营养
千万避免缺碘
说完了甲状腺功能化验单，还有一个和甲状腺疾病关系比较大的就是碘营养状况，这个也是准妈妈们需要关注的。
妊娠期间甲状腺激素合成增加，肾脏碘排泄增加，胎儿碘需求增加，所以妊娠妇女的碘需要量比非妊娠妇女显著增加。孕前和孕期有充足碘摄人的妇女，可以保证甲状腺内充足的碘储备，能够满足怀孕期间甲状腺激素需求增加。
根据WHO推荐标准：拟妊娠、妊娠期和哺乳期妇女每天要保证至少250µg/d的碘摄入量。为保证上述碘摄入量，除了正常的饮食之外，每天需要额外补碘150µg。碘形式以碘化钾为宜，或者含相同剂量碘化钾的复合维生素。但补碘不能过量，过量补碘容易引起胎儿甲减。要避免持续摄入超过500µg/d的碘。
那么如何把握这一分寸呢？可以通过尿碘中位数来判断。2007年WHO提出的妊娠期和哺乳期碘营养的标准是：
严重碘缺乏：尿碘<20µg/L；
中度碘缺乏：尿碘20~50µg/L；
轻度碘缺乏：尿碘51~149µg/L；
碘充足：尿碘150~249µg/L；
碘超足量：尿碘250~499µg/L；
碘过量：尿碘>=500µg/L。
希望每一位准妈妈都做到合理补碘、健康受孕，生一个聪明、健壮的宝宝！
参考文献：
1、中华医学会内分泌学分会，中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南. 中华内分泌代谢杂志，2015，28：354-371
2、丁榕，范建霞. 美国甲状腺学会《2017年妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南》解读. 中华围产医学杂志，2017,20：165-169
3、World Health Organization/International Council for the Control of the Iodine Deficiency Disorders/United Nations Children‘s Fund (WHO/ICCIDD/UNICEF). Assessment of the iodine deficiency disorders and monitoring their elimination. World Health Organization, Geneva. 2007.
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