吸烟加剧死亡，戒烟六年得救！NEJM三连发呼吁控烟
得了糖尿病还不消停？真的该戒烟了，再抽就要一命呜呼了！
作者 | 鲸鱼
来源 | 医学界内分泌频道
本文提要
抽烟真会死，糖尿病预后最大雷区！
六年是个坎，戒烟后死亡风险减半！
要健康生活，赶紧放下手中的烟吧！
吸烟与糖尿病关系的话题一直是热点问题之一。
Lancet Diabetes Endocrinol和JAMA都曾发表基于发达国家的荟萃分析，提示抽烟会大大增加患糖尿病的风险[1,2]，基于中国人数据的研究也得出了一致的结果[3,4]；半年前，Lancet Public Health上发表的研究，更是基于中国50万人的大数据，进一步坐实了这一结论[5]。
在这项涉及50万中国同胞的研究中，有一群主动戒烟的烟民为大家做出了好榜样——研究发现，戒烟后5年，因为吸烟而升高的糖尿病患病风险就会消失[5]。
Fig 0.1 3月曾有相关研究发表于Lancet PublicHealth[5]
诶！看来戒烟是件好事儿啊！赶紧趁着没得糖尿病行动起来！
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这不，NJEM为了给大家加油鼓劲，最近就来了个糖尿病三连发！
Fig 0.2 8月16日NEJM同时发布了2篇原创研究和1篇编辑评论
2018年8月16日，NEJM用2篇原创研究和1篇编辑评论[6-8]进一步延伸了这一话题——戒烟不但能让你理直气壮地和糖尿病说“不约、不约”，即使不幸已经患上了糖尿病，包括戒烟在内的健康的生活方式还是能让你逃开糖尿病的魔爪，与额外的心血管及死亡风险说再见！
可是，如果你拒不戒烟……吸烟正是糖尿病患者死亡的最大预测因子！
当断不断，反受其乱！同学们，戒烟了解一下？
让我们先来看看第一篇原创研究——《2型糖尿病患者的危险因素、死亡率和心血管结局》[7,9]，其关注点最后落在了健康的生活方式上。在这项研究中，来自瑞典哥德堡大学（Göteborgs universitet）的研究人员探索了2型糖尿病年龄和5种危险因素与心血管疾病及死亡的额外风险的关系，再次强调了戒烟和健康的生活方式对于2型糖尿病的重要性。
Fig 1.1 研究发表于NEJM[7]
这项研究基于瑞典国家糖尿病登记系统的27万多例2型糖尿病患者数据，并根据患者的年龄、性别、居住地为之匹配了135万余名对照，几乎囊括了全瑞典的糖尿病患者，可谓是倾举国之力做研究了。
除了年龄之外，研究特别关注了5个危险因素，包括糖化血红蛋白（HbA1c ）水平升高、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高、白蛋白尿、吸烟和高血压。
2型糖尿病患者心血管事件的发病率是常人的2~4倍[2]，等待他们的很可能是急性心肌梗死、心力衰竭、卒中，甚至死亡。面对如此可怕的事实，控制这些危险因素能不能为他们赢得生的希望呢？
Fig 1.2 纳入研究的162万人的基线情况[7]
研究中共有近10万名糖尿病患者具有完整的5项危险因素的数据，平均年龄为60.58±10.89岁。参与者的中位随访年限为5.7年，期间共记录到超过17万例死亡事件，其中的近4万例发生在糖尿病患者中，占比13.9%；余下的13万例发生在对照组中，占对照组人数的10.1%。
Fig 1.3 年龄、危险因素与糖尿病预后[7]
结果发现，与匹配的对照组相比，没有危险因素超出控制范围的糖尿病患者，其死亡风险仅略高于对照组。糖尿病患者没有达到控制目标的5个心血管疾病危险因素每增加一个，其心血管疾病的发病和死亡危险度就会相应上一个台阶；同时年纪越轻，受到这些危险因素的影响就会越大。因此，5项危险因素均未得到很好控制的、年龄小于55岁的人群最为危险，全因死亡风险可达常人的近5倍。
其他心血管事件，如急性心肌梗死、心力衰竭、卒中事件的风险趋势也与之类似。危险因素控制良好的糖尿病患者，其卒中风险甚至会低于常人。控制好各项危险因素的患者，急性心梗和卒中的风险不会升高，心力衰竭的风险增加也仅限于80岁以下的患者；但如果不注意控制，5项危险因素均超出正常范围，那么55岁以下心力衰竭的风险甚至可以高达常人的11倍多。
Fig 1.4 吸烟和血糖是死亡和心血管疾病最强的预测因子[7]
上述五大危险因素之外，还有一系列危险因素可能与死亡及心血管疾病的预后相关，研究人员也为他们排了排队。结果发现，全因死亡风险的三大预测因子分别为吸烟、运动和婚姻；对于急性心梗和卒中风险来说，血糖和收缩压的是最重要的预测指标；而与影响心力衰竭的因素可能更为复杂，预测因子也更为复杂，最主要的因素是房颤和体质指数（BMI）。
Fig 1.5 HbA1c、收缩压、LDL-C与死亡风险[7]
随后研究人员还分别考察了血糖、血压、血脂这3个老大难问题对于糖尿病患者的影响。结果发现，死亡和卒中风险最低的HbA1c水平比目前指南推荐的更低；同时为了降低卒中风险，收缩压水平也应该控制得更好。HbA1c水平低于（7%）时，心力衰竭的风险会略有降低。在一系列的预测因子中，最重要的是HbA1c水平，而吸烟则是死亡最强的预测因子。
Fig 1.6 研究作者之一Aidin Rawshani[13]
本研究的第一作者、来自哥德堡大学萨尔格伦斯卡学院医学研究院（Institute of Medicine，Sahlgrenska Academy）的博士研究生Aidin Rawshani指出：“这项研究表明，控制了所有危险因素的2型糖尿病患者，死亡、心血管疾病和卒中的风险极低，在某些情况下甚至与常人无异，因此患者可以活得很久。这对糖尿病患者绝对是个好消息！不过，这项研究还表明，55岁以下的糖尿病患者中，心力衰竭等并发症的风险最大，如果你是年轻的2型糖尿病患者，控制风险因素就显得非常重要了。”[13]
同期发表的另一篇原创研究是《戒烟、体重变化、2型糖尿病和死亡率》[6,9]，其中探索的主要问题是“戒烟可能带来的体重增加是否会削弱戒烟对于健康的获益”，研究重点关注了戒烟与2型糖尿病、心血管疾病以及死亡风险之间的关系。
Fig 2.1 研究同样发表于NEJM[6]
这项研究的数据来自于3项大型的队列研究，分别是护士健康研究（the Nurses’ Health Study，NHS）、护士健康研究II（the Nurses’ Health Study，IINHSII）以及健康专业人士随访研究（the Health Professionals Follow-up Study，HPFS）。
这3项研究由于均以从事健康保健工作的专业人士作为随访对象，依从性那是杠杠的，研究启动了30多年，随访率仍能保持在九成以上；同时这几项研究人数众多，在严格的入选条件之下仍有十几万人的样本量，研究结果自然具有较高的参考价值。
Fig 2.2 戒烟6年是个坎，2型糖尿病风险随后开始下降[6]
结果发现，最近2~6年戒烟的参与者，其2型糖尿病风险与目前吸烟者相比是会有所升高，并在戒烟后5~7年达到最高峰。不过，在跨过这一高峰之后，其风险会逐渐下降。戒烟30年后，其2型糖尿病风险将会恢复到与从未吸过烟的人群一样。
Fig 2.3 体重增加也来插一脚，增加越多、风险越高[6]
随后，研究进一步考察了戒烟之后体重变化与2型糖尿病风险之间的关系，将戒烟后的体重分为了体重未增加、增加0.1~5.0 kg、增加5.1~10.0 kg和增加超过10.0 kg4组。结果发现，体重对戒烟后2型糖尿病风险的确有影响，戒烟后6年内的体重变化能解释这一人群中68.4％的2型糖尿病风险升高。
对于戒烟后体重增加5.1~10.0 kg和增加超过10.0 kg的人群，其糖尿病风险会上升36%和59%，但增重在5kg以下的近期戒烟者的风险则没有明显增加。同时，体重增加越不明显，其2型糖尿病发病风险就越容易恢复得和从未吸过烟的人群一样。
Fig 2.4 戒烟降低心血管及全因死亡风险[6]
虽然戒烟可能带来体重增加以及随之而来的2型糖尿病的风险，但戒烟降低心血管及全因死亡率的好处却是实实在在的。不论体重变化如何，戒烟者的短期内死亡率都会显著下降31%~75%。这一效果能够长期延续6年以上，使戒烟者的心血管疾病死亡风险减半。
虽然随着时间的流逝，心血管死亡风险可能会缓慢上升，但永远低于目前吸烟者。戒烟对于全因死亡率也有类似的影响——不仅能在短期内降低19%~64%的死亡风险，长期来看全因死亡风险也差不多是目前吸烟者的一半。
Fig 2.5 戒烟利大于弊[6]
这项研究的作者、来自哈佛大学公共卫生学院（Harvard T.H. ChanSchool of Public Health）营养系的副教授Qi Sun指出：“戒烟的最初几年里，戒烟者患糖尿病或糖代谢紊乱的风险会有所增加，这让一些想要戒烟的人望而却步；但我们的研究则发现，这种风险的增加与体重变化有关。只要戒烟者能够控制他们的体重，那么这一风险就能得到规避，长期来看他们的糖尿病风险还有所降低。”[10]
Fig 1.6 本文作者之一 Qi Sun, MD, ScD
本文的共同第一作者Yang Hu也指出：“戒烟者在戒烟的同时，需要健康饮食并参加体育活动，以减少体重增加带来的糖尿病风险，尽可能提高戒烟对健康的益处。”[11]
本期NEJM的两项研究分别关注了戒烟等健康生活方式对于预防糖尿病和糖尿病预后的影响。伴随2篇原创研究，NEJM还发表了一篇来自于加州大学旧金山分校（University of California，San Francisco）的Steven A. Schroeder的编辑评论，其中指出：“由于肥胖的流行和随之而来的2型糖尿病患病率的上升，心血管疾病预防的重要性也逐渐体现。本期的两项研究为控制糖尿病患者的危险因素提供了证据，但控制并不简单，这需要健康生活、按时服药等行为来实现。”[8]
Fig 3.1 编辑评论作者Steven A. Schroeder, MD
研究的两大人群中，美国的健康专业人士中的吸烟率不高（<10%），瑞典居民的吸烟率全世界最低（5%）[8]。2016年的一项研究[14]发现，我国的吸烟率在1991~2011年间不再上升。这一变化有望在未来减少许多吸烟相关的死亡，当然也有助于糖尿病预后的改善。
不过，截至目前我国男性的吸烟率依然居高不下[14,15]，仍然有超过一半的男性是烟民（51.6%），吸烟所带来的癌症、心血管疾病和糖尿病的负担仍将持续20~30年——这提示我们推进戒烟、降低吸烟率还有很大的空间[8]。
Fig 3.2 近年来中国吸烟率下降，年轻人抽烟减少[14,15]
此外，对健康生活的重视程度也还有待推进。虽然已经反复强调控制血糖、血压、血脂等危险因素的重要性，但2013年的一项调查[16]仍提示，中国糖尿病患者这些因素的控制情况很不理想，达到血糖（HbA1c<7%）、血压（<130/80mmHg）、血脂（TC<4.5mmol/L）分别控制的比例为47.7%、28.4%和36.1%；3项指标均达标的患者仅有5.6%——推广健康的生活方式，任重道远。
为了自己和他人的健康，请改变生活方式，赶紧放下手中的烟吧！
Ref
[1] Pan A, Wang Y, Talaei M, et al. (2015). Relation of active, passive, and quitting smoking with incident type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Dec; 3(12): 958-67. doi: 10.1016/S2213-8587(15)00316-2.
[2] Willi C, Bodenmann P, Ghali WA, et al. (2007). Active smoking and the risk of type 2 diabetes: a systematic reviewand meta-analysis. JAMA. 2007 Dec 12;298(22): 2654-64. doi: 10.1001/jama.298.22.2654.
[3] Luo W, Guo Z, Wu M, et al. (2015). Interaction of smoking and obesity on type 2 diabetes risk in a chinese cohort. Physiol Behav. 2015 Feb; 139:240-3. doi: 10.1016/j.physbeh.2014.11.038.
[4] Liang S, Shu XO, Li H, et al. (2013). Physical activity, smoking, and alcohol consumption in associationwith incidence of type 2 diabetes among middle-aged and elderly chinese men. PLoS One. 2013 Nov 4;8(11): e77919. doi: 10.1371/journal.pone.0077919.eCollection 2013.
[5] Liu X, Bragg F, Yang L, et al. (2018). Smoking and smoking cessation in relation to risk of diabetes in Chinese menand women: a 9-year prospective study of 0•5 million people. Lancet Public Health, Published Online March 13, 2018. doi: 10.1016/ S2468-2667(18)30026-4.
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https://mp.weixin.qq.com/s/dYhXE-Z_z0l0BKr9zu-pLg
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https://www.gu.se/english/about_the_university/news-calendar/News_detail//cardiovascular-disease-related-to-type-2-diabetes-can-be-reduced-significantly.cid1578332
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[14] Li S, Meng L, Chiolero A, et al. (2016). Trends in smoking prevalence and attributable mortality in China, 1991–2011. Prev Med. 2016 Dec; 93:82-87. doi: 10.1016/j.ypmed.2016.09.027.
[15] Liu S, Mei Z, Ling Y, et al. (2016). Prevalence and patterns of tobacco smoking among chineseadult men and women: findings of the 2010 national smoking survey. J Epidemiol Community Health. 2017 Feb; 71(2): 154-161. doi: 10.1136/jech-2016-207805.
[16] Ji L, Hu D, Pan C, et al. (2013). Primacy of the 3B approach to control risk factors for cardiovascular disease in type 2 diabetes patients. Am J Med. 2013 Oct; 126(10): 925.e11-22. doi: 10.1016/j.amjmed.2013.02.035.
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