患者不耐受、效果差，怪呼吸机不好？无创呼吸机：这锅我不背
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大家好！今天小编推出的是湘雅二医院呼吸内科进修呼吸治疗师，来自南县人民医院的汤斌医师分享的文章。
在无创呼吸机临床使用中，往往会出现患者不耐受、CO2吹不下来、效果差等问题。这跟大多数临床医生偏重于无创呼吸机参数的调节是密切相关。恰恰相反，其实无创呼吸机使用过程中的操作细节往往更加重要。今天就为大家介绍平时无创呼吸机临床使用过程中比较容易忽视的临床误区，为初学者提供少许经验。
误区一：先开机后带面罩 ×
使用无创呼吸机原理可知道：开机空吹，会使机器计算的基线严重飘移，发挥呼吸机的漏气补偿功能，漏气补偿量大，远超实际漏气量，患者感到气流大，比较冲，不能耐受，是导致初使无创呼吸机失败的重要原因。
正确的用法：先戴好面罩，连接呼吸机管路后再马上开机送气。
误区二：加大面罩漏气，减低CO2 ×
非正常的漏气使基线飘移，一旦漏气将导致气路压力的下降，干扰气路基础气流量，延长同步时间，特别是对压力触发影响最大，造成触发迟钝甚至不同步，这一结果不能促进患者CO2的排出。
正确的方法：1.提高呼气末正压（EPAP），使患者的CO2更多的从排气空排出。2.加大压力差（提高吸气压），增加呼吸机辅助作功，可有效排出CO2。
误区三：降低呼气压（EPAP)降低CO2 ×
呼气压过低会造成患者的重复呼吸。 提高EPAP，可促进面罩压，冲刷面罩内的呼出气内的CO2。 同时也可对抗内源性PEEP的作用。
正确的方法：一般设置4-6cmH2O较好。
误区四：白天使用，夜晚患者可休息不用 ×
患者入睡后，呼吸中枢受到抑制，呼吸代谢问题会更严重，如果患者合并阻塞性夜间低通气呼吸暂停综合征，需提高EPAP，缓解上气道的阻塞。
正确的用法：患者夜间更需要无创呼吸机，而且压差需更大些。
误区五：提高吸气压会使患者不耐受 ×
真正导致患者不耐受的原因是1.机器的同步性不好，导致患者更费力。2.漏气量过大，导致面罩内气流大，导致患者反映风太大。3.压差严重不足，机器没能有效的辅助患者呼吸，导致患者仍感觉闷。
正确的方法：除正常漏气外，避免非正常漏气，参照呼吸机潮气量，提高压差是有效辅助呼吸的关键。
误区六：患者上机后，首先关注是否舒服 ×
任何人带面罩都会感到不舒服，能使患者感觉舒服的实质是病情的好转。
正确的方法：参照潮气量及呼吸波形调整呼吸机压力参数，短期可观察患者的呼吸是否减慢，稳定及患者的SPO2，1小时后可检查患者的血气。调节合理20分钟后，随着呼吸代谢的好转，患者可感觉舒服。
误区七：按有创的标准的潮气量使用无创 ×
与有创呼吸不同的是：无创呼吸是用鼻/面罩给患者供气。随着压力的变化，面罩、口腔、呼吸道软组织都会产生膨胀和收缩现象，产生的空间压值会被机器计算到潮气量里，这些没有进入肺的潮气量称为假潮气量。
正确的方法：目前缺乏对假潮气量的研究，使用无创呼吸机时，可在有创的基础上增加30%-40%的假潮气量为参考值。
误区八：呼吸困难的患者才使用无创呼吸机 ×
当患者的呼吸代谢不正常时，全身都在持续遭受损害。其中因也包括因氧代谢低下导致新陈代谢缓慢而导致炎症恢复延迟。对这样的患者进行药物治疗时，有会出现“改善”与“破坏”并存的现象。及早给患者呼吸支持，可有效阻断破坏，显著缩短患者的治愈周期。
正确的方法：对于呼吸代谢不正常的患者，应尽早提供呼吸支持，争取使患者的呼吸代谢恢复正常。
误区九：使用呼吸机时给低流速氧 ×
患者使用无创呼吸机时，面罩内压力整体升高。这时提供低流速氧，会因供氧气端压力低于面罩内，氧气无法进入面罩。另外，由于面罩内气流量很大，进入的氧气还会被严重稀释。
正确的方法：具体可看血氧饱和度或血气结果调整氧浓度，血氧低，可提高氧流量，保证所需的目标血氧饱和度或氧分压即可。
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