不公平游戏：Paxlovid背后的医保谈判
2023年1月8日，一年一度的医保谈判结束，备受关注的辉瑞新冠特效药Paxlovid由于“报价高”，谈判失败。
对于双方的价格底线，市场有各种各样的传言，有媒体分析称：“真的以600元一盒的价格进医保，Paxlovid可能创下中国单一药品年销售额记录，届时医保负担会非常沉重[8]。”
在Paxlovid的谈判前，截止2022年10月底，共有2860种药品纳入医保覆盖范围，从抗癌药到布洛芬已经俱全，平均降幅50%左右，最高降幅高达98%。
不过，它们都不是Paxlovid。
纳入集采目录的2860种药品，往往可以分成两类：一类是覆盖人群广但定价足够低廉，基本不过百；另一类是定价比较高，动辄定价几千到上万，但适用人群少。如果辉瑞这款连正式中文名称都没有的药被纳入目录，那么它很可能将成为医保首款价格过百，覆盖人群上亿的药品。
在风暴来临的时刻，这场万众瞩目的谈判最终以沉默收场。
01
集采的诞生
在中国，以国家为单位的药品集采始于2018年的《国家组织药品集中采购试点方案》。集采的含义并不复杂，即通过大规模采购，用市场份额换取低价。
集采的出现可以一直追溯到2009年的新医改，全民医保迅速覆盖后，显著减轻了居民医疗负担，代价则是医保资金被迅速消耗。2011年开始，医保支出超过了收入。同一时期，福建小城三明搞了一套“三明模式”，一年内就抹平了当地医保基金的亏空，被迅速当作典型全国推广，成为了超级医保局的前身。
不过在2018年以前，集采的主体还是省市，即医院将药品采购需求报送到省市平台，后者通过招标或其他模式统一采购。但在这个过程中也有一些问题：
比如，这类集采往往只谈价格不谈数量，药企缺乏销量预期，药品价格就很难切实下降。同时，以省市为单位的采购规模，难以形成足够高的议价权。
而且，以全国为销售范围的药企参与这种区域性的集采势必会出现一省一价的现象，这直接破坏了药企自身的定价体系。
2018年后，新的集采开始以“试点地区联盟”作为采购主体，在2018年和2019年的两次试点中，分别由11个城市和25个省作为采购主体，成功打下了25种药品的价格。2020年1月，以全国为主体第二批国家药品集采结束，我们现在熟知的药品集采正式定型。
集采的初衷是不但要降低居民和医保资金的负担，还要增加药企的收入，从几次集采的结果看，农民和地主都赢钱了：
各类药品参加集采后，平均价格降幅在53%左右，最大降幅甚至能达到98%。
药品成功进入医保，对部分药企营收的提振效果极为显著。比如常用于治支气管炎的拜耳抗菌药莫西沙星，2004年就进入医保目录，之后年销售额扩大10倍以上。而2017年进入医保目录的四种药物，连续7个季度销量环比正增长。
另一方面，集采的出现还间接带动了创新药企业的利润增长。
在对应的仿制药开始抢市场之前，创新药非常依赖公立医院的销售渠道，以求迅速收回研发投入。而这一过程往往涉及大量诸如医药代表、代理商等中间商赚差价的环节。一旦进入医保采购范围，药企可以直接派董事长和医保局谈判，省下了一大笔销售费用。
在当时的语境下，以国家为单位的带量采购业绩斐然。根据《中国医保药品管理改革进展与成效蓝皮书》，从集采改革到2021年9月，累计节约的药品费用达到2500亿元。
虽然大部分人都不知道从70万砍到3万的药用来治什么病，但一系列灵魂砍价的的确确勾勒了一幅三方共赢的美妙图景，也让医保局积累了巨大的社会声望。
随着疫情防控放开，第一波感染过境，Paxlovid成为了这个体系面临的第一场大考。
02
砍什么？怎么砍？
从小范围试点到大面积铺开，药品集采体系的整个探索周期长达近十年，这也注定了它本身的复杂性。虽然声泪俱下的“灵魂砍价”屡屡出圈，但这实际上是整个流程的最后一个环节。
任何谈判都是双方基于底线的博弈，药品集采自然也不例外。一般来说，医保局和药企谈判之前，会先制定一个自己能接受的底线价格。
这个过程极为复杂，但目的却非常简单：不造成医保资金的过快消耗。
谈判环节本质上就是看药企和医保局的底价能否匹配，而这又分为两种情况：
（1）如果同一款药物有多家药企能够提供，则进行竞争式谈判，各家药企对于同一款药物进行内卷式竞价，看医保谁的报价满足或低于医保局的底价。
比如2019年医保谈判中，丙肝1B基因型的用药共有五种药（用药方案）入围，只选取价格最低的两种。一款名为艾尔巴韦格拉瑞韦的药品，从4万元直接到降到了6000元。
（2）如果只有一家药企能够提供，那么则进行一对一谈判。辉瑞的Paxlovid就是这种情况。
目前，集采谈判实行两次出价制，以底价的115%为分界线。
举例来说，假设医保局的底价是10元，药企有两次出价机会，如果第一次出价高于11.5元（115%），医保局会让企业第二次出价，如果依旧高于11.5元，则谈判失败。
如果低于11.5元 ，但还没达到10元，这个时候，医保局的同志就会接过话筒，开始灵魂砍价。
好的情况是通过“磋商”，药企愿意给10元以下的价格；如果药企不松口，那么谈判失败。
由于在这个过程中，药企不知道医保局的底价，一旦企业自乱阵脚，一开始就报了个10元以下的价格，医保局就能捡到便宜。
当然，也有些药企面对铁拳选择绣红旗。根据棱镜报道，一位药企谈判代表第一次报价明确落入“115%准入线”之后，他长舒一口气，直接跟谈判专家说：“就按你们的价格来吧，我们完全接受。”生怕自己不小心报低了。
当时灵魂谈判短视频的主角，国家医保局谈判代表张劲妮对这个过程有一个高度抽象的精准概括：“我们对底价的调整空间是0，我们就是按照这个底价，你们踩进来，我们相遇，不然我们就是两根平行线。”
今年1月，Paxlovid的谈判并未如预期那般顺利完成，集采的一些问题也开始陆续出现。比如很多药品和耗材的并没有实现“利润换份额”，德展健康阿托伐他汀、信立泰氯吡格雷、乐普医疗心脏支架均在集采后收入暴跌。
2020年1月，号称最适合国人的控制血糖药物，拜耳的拜糖平在集采中报价0.18元/片，超90%的降价幅度震惊同行，直接把老牌药企华东制药送出局，顺便喜提一个跌停。
然而同年拜耳半年报中，拜糖平销售收入下滑73.8%，原因是带量采购的大幅降价无法被市场份额增长所抵消。到了2022年续约之时，拜耳宣布拜糖平退出集采市场。
03
不对等博弈
药品集采价格通常以两年为期，如果药品进入医保目录可以换来收入的增长，那么药企一定会选择续约，但并不是所有药企都这么做。
一般来说，集采续约方式有三种：纳入常规目录管理，简易续约，重新谈判。选择哪种方式，医保局的核心衡量指标是药品对医保资金的消耗速度。
纳入常规目录管理的药品，往往意味着对医保影响没有超出预期；简易续约则是超出预期比例不大，医保局给出一个降价幅度，通常在2%到25%之间不等，药企按照这个指标向下调降就行。具体的规则比较复杂，可以参照下图所示：
而重新谈判，则代表药品极大程度超出预算，需要重新进行一次上文所述的谈判流程，医保局不会给出最新的底价，灵魂砍价的同志需要再次做好准备。
对于药企来说，集采虽然扩大了市场份额，但本质上也为药品的营收设定了一个天花板。而两年期限过后，大概率还要继续降价。这种续约机制依旧来自对医保资金的管控，而随着时间推移，医保局需要覆盖的药品种类越来越多，支出会逐年增长。
2022年，一共出现了13个国产创新药有资格参与医保集采，但最终都选择放弃的现象。主要是两种药品：一种是Paxlovid这类没有竞品的药，完全不愁销量；另一类则是PD-1这类抗癌药，价格已经非常低，没什么降价空间。
老龄化逐渐加深的当下，医保基金显然也面对和社保相似的局面，传导到医药谈判上，则是医保基金对支出更为严苛的管控，进一步压低药企底价。
另一方面，伴随着药品集采连战连捷，医保局也成长为医疗市场上一个极为强势的监管部门，各级医保对公立医院有着非常强大的话语权和不成文的预算约束，此前曾有报道称，有些地区的医保局给医药的报销比率不足60%。部分医院为了避免对医保资金的消耗，会让医生直接给病患开处方，去院外药房开药。
回到文章开头的Paxlovid，虽然它并没有纳入集采范围，但该药品的临时医保报销政策执行到3月31日，医保报销90%后，1890元的药品只需要自费189元。
不过，由于产能原因，大多数人很难找到可以享受医保报销的、购买Paxlovid的渠道。正如过去医疗市场中的一些大刀阔斧，总会被某种惰性巧妙的束之高阁。集采的前身，当年盛名之下的三明模式，反复强调的也是“保基本”。
集采所面对的争论不止于此，最典型的莫过于集采大幅度压缩了药品的利润，导致创新药企业失去新药研发动力；药企由于利润下滑不再续约，是否反而会导致药价上涨？医疗耗材和仿制药进入以节流为核心的集采，效果和质量是否会出现滑坡？或是从长期来看，医生收入的不稳定是否会影响医疗服务供给的水准？
这些问题一直有很多人问，但从来没有人回答。
编辑：张泽一
责任编辑：张泽一
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