肿瘤“第一杀手”-肺癌，如何预防？
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2018年2月，国家癌症中心发布了最新的全国癌症统计数据。由于全国肿瘤登记中心的数据一般滞后3年，本次报告发布数据为全国肿瘤登记中心收集汇总全国肿瘤登记处2014年登记资料[1]。
数据来源：《2018年全国最新癌症报告》，医闻焦点整理
根据统计数据显示：2014年全国恶性肿瘤估计新发病例数380.4万例(男性211.4万例,女性169.0万例)，平均每天超过1万人、每分钟有7个人被确诊为癌症。而肺癌发病率和死亡率分别达到57.13/10万人和45.80/10万人，无论是发病率还是死亡率，肺癌都高居榜首，堪称“第一杀手”。肺癌可分为小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC），其中非小细胞肺癌约占肺癌总数的80%-85%，而非小细胞肺癌中又细分为腺癌、鳞癌和大细胞癌等多种。
肺癌的诱发因素
由于我国工业化不断发展，导致空气污染日益加重，加之烟草流行率全球最高，以及老龄化等因素的影响，肺癌的发病率和死亡率越来越高。在未来几十年中，肺癌将一直是我国癌症防治的重中之重。大量的流行病学研究表明，肺癌发生的主要危险因素包括以下几个[2]：
01
吸烟和被动吸烟（二手烟）
吸烟是目前公认的肺癌最重要的危险因素。香烟在点燃过程中会形成60余种致癌物。烟草中的亚硝胺、多环芳香碳氢化合物、苯并芘等，是对呼吸系统致癌性很强的物质。已有研究证明：长期大量吸烟者患肺癌的概率是不吸烟者的10～20倍，开始吸烟的年龄越小，患肺癌的几率越高。被动吸烟也是肺癌发生的危险因素，主要见于女性。与吸烟者共同生活的女性，处于被动吸烟状态，这样的女性患肺癌几率比常人高出6倍。
（图片来自网络）
02
室内污染
室内污染主要包括室内燃料和烹调油烟所致污染。室内煤燃料的不完全燃烧和烹调油烟均可产生苯并芘、甲醛、多环芳烃等多种致癌物。我国上海、甘肃、香港的研究也表明烹调油烟（炒、炸）与肺癌的发病危险相关。近年来雾霾污染备受关注，雾霾的组成成分非常复杂，包括数百种大气颗粒物，需进一步探索其对肺癌发病的影响。
03
室内氡暴露
氡是一种无色、无嗅、无味惰性气体，具有放射性。当人吸入体内后，氡发生衰变的放射性粒子可在人的呼吸系统造成辐射损伤，引发肺癌。建筑材料是室内氡的最主要来源。如花岗岩、砖砂、水泥及石膏之类，特别是含放射性元素的天然石材。欧洲、北美和中国的三项汇总分析结果表明，氡浓度每增加100Bq/m3，肺癌的危险分别增加8%（95% CI：3%～16%）、11%（95% CI：0～8%）和13%（95% CI：1%～36%）。此外，氡与吸烟之间还存在交互作用。
04
室外空气污染
室外空气污染物中的致癌物主要包括苯并芘、苯、一些金属、颗粒物质、臭氧等。Chen等系统评价1950年至2007年的17项队列研究和20项病例对照研究时发现空气中细颗粒物（PM2.5）每增加10μg/m3，肺癌死亡危险增加15%～21%。
05
职业因素
多种特殊职业接触可增加肺癌的发病危险，包括石棉、石英粉尘、镍、砷、铬、二氯乙醚、矿物油、二氯甲醚、硅、柴油废气、煤烟和煤烟灰等。我国男性和女性职业因素归因比例为10.6%和7.0%。
06
肺癌家族史和遗传易感性
肺癌患者中存在家族聚集现象。目前认为涉及机体对致癌物代谢、基因组不稳定、DNA修复及细胞增殖和凋亡调控的基因多态均可能是肺癌的遗传易感因素，其中代谢酶基因和DNA损伤修复基因多态性是其中研究较多的两个方面。
其他
与肺癌发生有关的其他因素还包括营养及膳食、社会心理因素、免疫状态、雌激素水平、感染（HIV、HPV）、肺部慢性炎症、经济文化水平等，但其与肺癌的关联尚存在争议，需要进一步研究评价。
肺癌的早诊早治
在肺癌的防治中，我们要培养良好的生活作息习惯，同时对肺癌的高危人群开展筛查活动。
肺癌是中国和世界范围内发病率和死亡率最高的肿瘤，确诊时多数患者分期较晚是影响肺癌预后的重要原因，而早期肺癌可以通过多学科综合治疗实现较好的预后，甚至达到治愈的目的。美国全国肺癌筛查试验证明，低剂量螺旋CT（low-dose computed tomography, LDCT）筛查可降低20%的肺癌死亡率，是目前最有效的肺癌筛查工具。国际早期肺癌行动计划数据显示，LDCT年度筛查能发现85%的Ⅰ期周围型肺癌，术后10年预期生存率达92%。我国目前在少数地区开展的癌症筛查与早诊早治试点技术指南中推荐采用LDCT对高危人群进行肺癌筛查。
如何确定自己是否属于高风险人群？美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）肺癌筛查指南提出按风险状态分为3组。
1.高危组
年龄55～74岁，吸烟史≥30包/年，戒烟史＜15年；或 年龄≥50岁，吸烟史≥20包/年，另外具有被动吸烟之外的危险因素。
2.中危组
年龄≥50岁，吸烟史或被动吸烟接触史≥20包/年，无其他危险因素。
3.低危组
年龄＜50岁和吸烟史＜20包/年。
NCCN指南建议高危组进行肺癌筛查，不建议低危组和中危组进行筛查。同时列举了肺癌筛查风险评估因素包括吸烟史（现在和既往）、氡气暴露史，职业暴露史，恶性肿瘤病史，一级亲属肺癌家族史，慢性阻塞性肺气肿或肺纤维化病史，被动吸烟史。
我们需要根据自己的风险状态做好肺癌筛查工作。
（图片来自网络）
肺癌的早期临床表现
肺癌的临床表现具有多样性但缺乏特异性，因此常导致肺癌诊断的延误。如果你有以下这些症状或体征那么就需要警惕肺癌的可能性。
①咳嗽：咳嗽是肺癌患者就诊时最常见的症状，50%以上的肺癌患者在诊断时有咳嗽症状。
②咯血：肺癌患者大约有25%～40%会出现咯血症状，通常表现为痰中带血丝，大咯血少见。咯血是最具有提示性的肺癌症状。
③呼吸困难：引起呼吸困难的机制可能包括以下诸多方面，原发肿瘤扩展引起肺泡面积减少、中央型肺癌阻塞或转移淋巴结压迫大气道、肺不张与阻塞性肺炎、肺内淋巴管播散、胸腔积液与心包积液、肺炎等。
④发热：肿瘤组织坏死可以引起发热，肿瘤引起的继发性肺炎也可引起发热。
⑤喘鸣：如果肿瘤位于大气道，特别是位于主支气管时，常可引起局限性喘鸣症状。
肺癌的诊断
中国临床肿瘤学会（CSCO）原发性肺癌诊疗指南 （2018版）给出了不同的肺癌诊断方法[3]。
影像和分期诊断
目的 | 基本策略 | 可选策略 |
筛查 | 低剂量螺旋CT | |
诊断 | 胸部增强CT | PET/CT |
影像分期 | 胸部增强CT 头部增强MR或增强CT 上腹部增强CT或B超 全身骨扫描 | PET/CT |
获取组织或细胞学技术 | 纤维支气管镜，经皮穿刺，淋巴结或浅表肿物活检，体腔积液细胞学检查 | 胸腔镜，纵膈镜，EBUS |
病理学诊断
诊断手段 | 基本策略 | 可选策略 |
形态学 （常规HE染色） | 组织形态学明确小细胞肺癌和非小细胞肺癌； 非小细胞肺癌需进一步明确鳞癌和腺癌 | 细胞学检查制作细胞蜡块；依据2015版WHO肺癌组织学分类 |
免疫组化 （染色） | 形态学不明确NSCLC，手术标本使用一组抗体鉴别腺癌、鳞癌； 晚期活检病例，尽可能使用TTF-1、P40两个免疫组化指标鉴别腺癌或鳞癌。 | 小细胞癌标记物：CD56，Syno，CgA，TTF-1，CK，Ki-67; 腺癌、鳞癌鉴别标记物：TTF-1，NapsinA，P40，CK5/6。 |
参考资料
[1]《2018年全国最新癌症报告》，国家癌症中心.
[2]《原发性肺癌诊疗规范（2018年版）》，国家卫生健康委员会.
[3]《原发性肺癌诊疗指南 （2018版）》，中国临床肿瘤学会（CSCO）.
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