“我不想活在恐惧和担忧里，怎么办？”BRCA突变乳腺癌患者敏敏面临的治疗抉择
30岁的敏敏坐在华山医院甲乳外科金贻婷教授的诊室里，面容姣好却满布愁云，站在她身旁陪她一起来看病的是她的阿姨。
一个月前，敏敏的右侧乳房肿块在外地经过穿刺活检确诊为乳腺癌，医生告诉她需要切除乳房。
穿刺活检确诊乳腺癌，
会不会是遗传的呢？
医生详尽询问了敏敏的病史并做了专科检查，翻阅了外院的检查报告，告诉敏敏目前乳腺癌的诊断是明确的，从肿块的相对大小和位置来看不适合保留乳房，同样也是建议切除右乳。
对于这个“审判”，敏敏并没什么意外，表示：“就是切除乳房后的样子有点接受不了”。
医生安慰敏敏：“如果有外形上的顾虑，可以考虑乳房重建，在切除乳房的同时再造一个乳房出来。”
“医生，我之前打听过了，就是冲着这边可以做乳房重建来的。”敏敏悠悠地说道，显得有些拘谨，倒是一旁的阿姨自来熟，唠起了十几年前自己在华山医院治疗乳腺癌的经历，颇为满意，这位华山医院的老粉对敏敏的这次治疗充满信心。敏敏猛地一激灵，“医生，我这毛病不会是遗传的吧？”
“你年纪轻，阿姨也是乳腺癌，有二级亲属乳腺癌的家族史，从你这个病理看Her2这个指标是阴性的，不能排除遗传性乳腺癌的可能，如果想明确一下，可以抽血做个遗传评估看看。”
敏敏迫切地想知道自己这毛病是不是“遗传病”，决定完成相关检查后再安排后续的治疗。
遗传评估显示风险很高，
是不是要预防性切除呢？
一周后，敏敏拿到了华山医院检验医学科出具的二代测序检测报告，结果显示：同源重组修复（HRR）基因有害突变（BRCA2基因和RAD51C基因）。
敏敏马上在网上做足功课，刷出了满屏的安吉丽娜·朱莉，没想到有天大明星的遭遇竟然也落到了自己身上。
1990年Mary-Claire King和同事通过对具有家族史的乳腺癌DNA样本的研究中，确立了肿瘤抑制基因（BRCA1）突变与乳腺癌卵巢癌患病风险增加的联系。随后的研究揭示BRCA2突变也能增加患癌风险。2013年5月，安吉丽娜·朱莉宣布因为自己携带了母系遗传的BRCA1致病突变，并且她的母亲因为卵巢癌去世，从而选择接受预防性双乳切除以降低罹患乳腺癌的风险，继而在乳腺癌高危的健康人群中引发了持续的“安吉丽娜效应”。
第二天，几乎一夜未眠的敏敏在医生那里得到了更加专业的解答：
基因检测证实了敏敏确实罹患了BRCA2突变相关的遗传性乳腺癌，除此以外还携带了另一个HRR基因突变：RAD51C，导致对侧患癌风险更高。
“医生，我不想等着另一边乳房未来某一天也得乳腺癌，这次我想切右边乳房的时候把左边乳房也一起切掉。”敏敏说出了自己的想法。
医生对于敏敏的选择并不惊讶：“敏敏，尽管你现在诊断出了乳腺癌，有家族史，有HRR基因突变，同时还有一些危险因素比如年纪轻、Ki67的指标比较高等等，确实可以考虑对侧乳房的预防性切除，但是这样的选择还是需要非常慎重。左边乳房切掉了，毫无疑问左乳癌的发生风险降低了，但是从现有的报道看也不能做到百分之百，而且不一定会对延长寿命有作用。另外这个手术本身是个创伤，你会失去一个目前还健康的乳房，也会带来手术并发症比如伤口痛、留疤、皮肤感觉木木的等等。其实除了外科的手段做预防性切除，也可以选择先留着左边乳房，但是要做到加强随访，比如增加复查的次数。我说的这些你是不是都了解了呢？”
“是的。现在是这样一个遗传检查结果，我知道我这种对面乳腺癌的风险太大了，我想我很难忍受这样的煎熬，不想以后每时每刻都活在‘对面乳房多数也会得癌’的恐惧和担忧里，到时把现在的经历再重演一遍，这样的生活实在是太痛苦了，负担太重。倒不如现在痛下决心，至少能够把左乳癌的风险降低，也心安了。”敏敏坚定地说。
外形怎么能更好看？
共同协商，量身定制方案
切归切，敏敏对外形的要求没有降低，“我不想两边都变平了，可以两边一起做再造吗？”
“当然可以，两边一起做对称性和美容效果也许会更好。”对于乳房重建的方式，医生告诉敏敏，可以选择自体组织重建，假体重建或是两者结合的方式。
“比如说有些肚子上赘肉特别多的，可以挪上去一分为二变成两个乳房。”结合敏敏的组织条件，包括乳房的大小和形态，以及进一步沟通下来之后敏敏的个人意愿，邹强教授、金贻婷教授带领的华山医院甲乳外科团队给敏敏量身制定了手术方案：
右侧：保留乳头乳晕的乳房单纯切除+前哨淋巴结活检；
左侧：预防性皮下腺体切除；
双侧：假体置入即刻乳房重建。
在大家的共同努力下，敏敏顺利完成了手术治疗，对术后外形也非常满意，“几乎和手术前没什么变化”，她高兴地说。现在敏敏抗癌路上的第一关闯过去了，准备调整好状态积极完成后续的全身治疗。对于敏敏这样的BRCA突变乳腺癌患者，全身治疗方案也有特别的地方，当然，这就是后话了。
BRCA1/2突变基因是目前已知的最关键的乳腺癌易感基因。
BRCA1携带者一生中发生乳腺癌的危险度为87％，BRCA2携带者一生中发生乳腺癌的危险度为84％。对BRCA突变的乳腺癌患者而言，在诊断为乳腺癌后的10年中，其对侧乳腺患癌的危险性约为35%。
鉴于BRCA1和BRCA2突变相关的乳腺癌激素受体状态的差异，已有的预防性治疗药物可能对BRCA2突变携带者更有效。但是到目前为止，药物预防BRCA相关性乳腺癌的有效性尚未得到充分肯定。
对于BRCA基因突变的乳腺癌患者，预防性对侧乳腺切除术被证明可以降低对侧乳腺癌的发生率，但没有足够的证据表明预防性对侧乳腺切除术能够改善生存。
根据《中国乳腺癌患者BRCA1/2基因检测与临床应用专家共识（2018年版）》，对于罹患乳腺癌的BRCA基因突变携带患者，如果组织学分级、细胞增殖指数较高，且激素受体表达阴性，对侧乳房预防性切除手术也是可以考虑推荐的治疗策略（证据等级2B类）。
有研究表明预防性对侧切除联合乳房重建达到较好的美学效果，更加能降低患者的焦虑。对于计划实施乳房重建的BRCA突变乳腺癌患者，从双侧对称美观的角度考虑，可能会增加同时选择对侧预防切除的权重。
划重点~
我们这样认为
01
年轻、三阴性/Her2阴性或是有家族史的乳腺癌患者可以考虑完善易感基因的检测，以便于全面评估病情并完善治疗决策。
02
BRCA基因突变乳腺癌患者对侧预防性切除的决策，需评估检测结果的可靠性，充分考虑危险因素以及是否重建，告知获益与风险，兼顾情绪心理。严格筛选、充分沟通、知情同意、谨慎操作非常重要。
03
即刻乳房重建的实施从外形角度会增加患者对侧预防切除的意愿，反过来预防性切除需求的增加也要求专科医生全面掌握不同的重建术式，实现个体化重建方案的灵活选择，提高治疗效果和患者满意度，为预防性切除提供强有力的保障。
参考文献
1. Will Tauxe, A tumour through time. Nature, 2015, 527(7578), S102-S103.
2. NCCN Guidelines Version 2.2022. Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast, Ovarian, and Pancreatic.
3. 中国乳腺癌患者BRCA1/2基因检测与临床应用专家共识（2018年版）.
4. BRCA1/2数据解读中国专家共识（2021版）.
专家介绍
邹强，复旦大学附属华山医院普外科副主任、甲乳外科主任，华山东方乳房专科医院院长，复旦大学乳腺癌研究所副所长，复旦大学甲状腺肿瘤诊治中心副主任，上海医学会外科学会乳腺学组组长，上海市抗癌协会乳腺癌专委会副主委，上海市抗癌协会甲状腺癌专委会副主委，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员，中华医学会乳腺外科委员，中国医师协会乳腺外科委员，中国研究型学会甲状旁腺学会和喉返神经监测学组委员，上海中西医结合学会乳腺副主委。
诊疗专长
乳腺与甲状腺疾病的外科诊治，尤其是乳腺肿瘤的早期诊断与微创手术，乳腺癌前期病变的诊治，乳腺癌高危人群的预防，以手术为主的乳腺癌的综合治疗，乳房整形与重建。
专家门诊
周二下午（江苏路分部，江苏路796号）
周三上午（总院7楼特需门诊，华山路493号）
金贻婷，复旦大学附属华山医院普外科甲乳外科主任医师，博士。中国抗癌协会乳腺癌专委会委员，上海市抗癌协会乳腺癌专委会委员、青委副主委，上海市抗癌协会甲状腺癌专委会委员，上海市中西医结合协会甲乳外科副主委，中国妇幼保健协会乳腺学组青委副主委，中国妇幼保健协会肿瘤整形学组委员，中国整形美容协会乳房修复与再造专委会委员，上海市医学会乳腺学组委员，长江学术带乳腺联盟常委。获华山医院骨干人才奖励计划，中华医学会肿瘤分会“中华肿瘤，明日名医”优秀奖，上海医学会普外科分会青年人才奖。
诊疗专长
乳腺、甲状腺良恶性疾病的外科治疗，乳腺肿瘤与甲状腺肿瘤的早期诊断与精准治疗，乳房整形与重建，乳房及甲状腺微创手术。
专家门诊
周三上午（总院门诊4楼，华山路493号）
周四上午（江苏路分部门诊1楼，江苏路796号）
作者介绍
储呈玉，复旦大学附属华山医院普外科甲乳外科主治医师、医学博士，上海市抗癌协会乳腺癌专委会青年委员。
诊疗专长
乳腺癌、癌前期病变的早期诊断和综合治疗；乳腺良性疾病的微创手术；乳腺癌I期乳房重建；甲状腺疾病的外科治疗
华山医院甲乳外科专科门诊
总院门诊4楼：周三、周四下午
江苏路分部：周一到周五全天
文 | 普外科 储呈玉 主治医师
审核 | 普外科 邹强 教授，金贻婷 教授
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