先化疗再手术，乳腺癌还能这样治疗来保乳？
朱小姐确诊乳腺癌后
医生为她制定了这么一种
先化疗再手术的
新辅助治疗方式
她的情况是这样的
发现肿瘤，无法接受切乳
朱小姐35岁，体检报告左侧乳房有一个鸡蛋大小的肿块，怀疑乳腺癌，于是赶紧来到华山医院江苏路分部乳腺外科门诊。
经过触诊，结合乳腺彩超和钼靶检查结果，医生考虑左侧乳腺癌可能大。进一步通过乳房磁共振检查、全身评估和穿刺活检，证实了乳腺癌的诊断。朱小姐面临着切除乳房的手术选择。可是，她内心实在无法接受切除乳房的手术方式。
如何保乳？医生提了一个建议
朱小姐
我有个朋友也是乳腺癌，没切乳房也好好的。我这个情况，可以不切吗？
乳腺癌可以保乳的，我们肯定首选保乳手术。但是您的肿块比较大，如果直接做保留乳房的根治手术，一方面是很难把肿瘤切干净，另一方面即使勉强切干净了，乳房的形态也几乎没有了，术后剩下乳房再长肿瘤的可能性也比较大，不安全。所以说你这个情况，直接保乳不合适。
医生
朱小姐
我也考虑很久了，还是接受不了切乳房，这日子没法儿过。您看还有什么办法吗？
办法是有的。目前主要问题是肿块太大，好在超声、钼靶、磁共振检查看下来，只有乳房内这么一个肿块，其他地方都好的，肿块位置也还可以，离乳头不近，可以尝试一下“新辅助治疗”，争取保乳。
医生
朱小姐
什么是“新辅助治疗”？
就是一个治疗顺序的重新组合。现在直接手术呢，保乳很勉强，不如考虑先用药，把全身治疗提前，化疗和靶向治疗用上去，把肿块缩小，再做保乳手术，效果更为理想。
医生
经过一番详细介绍，朱小姐理解并接受了新辅助治疗的方案。但是她还有点顾虑。
朱小姐
我用药了以后乳房能保下来的机会大不大？
能不能保成功，看两方面。
一个是看治疗反应。乳腺癌也分好几个类型，从穿刺病理结果来看，您这种是属于对药物相对比较敏感的类型，很大概率用了药之后肿块会小，当然肿块退缩的具体情况还是要在治疗过程中监测。一般每两个周期评估一次，边做边看，要有耐心。
另一个就是看切缘。最后手术的时候要把肿瘤周围一圈组织，我们叫作“切缘”，送病理切片检查，保证剩余的乳腺组织没有肿瘤残留，肿瘤能切得干净，乳房才能保下来。
医生
医生给朱小姐介绍了相关的一些研究和数据，了解了这些，朱小姐对自己的保乳手术增加了不少信心。
朱小姐
医生，那万一到最后，乳房还是保不下来怎么办？真是不敢想啊！
不用担心，无论哪种情况，我们都做好预案，哪怕是经过努力还是不能保乳，在切除乳房的同时，也能用假体材料，或是自己的组织，再造一个乳房出来。别急，先一步一步来。
医生
朱小姐
好的，那我就放心了，尽快为我安排治疗吧！
新辅助治疗，顺利保乳
医生给朱小姐的肿块进行了定位。六个疗程的新辅助化疗和靶向治疗后，朱小姐成功接受了保乳手术。由于保乳手术的手术创伤小、术后并发症少，朱小姐两天后就顺利出院了，除了左侧乳房上的一条小小的刀口外，外形上几乎没有明显变化。除了切口周围，乳头、乳晕和其他皮肤的感觉也没有显著改变。
术后，病理证实通过术前的新辅助治疗，朱小姐乳房里的病灶完全消失，达到了病理完全缓解，术后也不需要再进行化疗，继续做满一年的靶向治疗，并且完成放疗就可以了。放疗和靶向治疗所带来的不适感比化疗可是要好多了。
五年后，40岁的朱小姐再次来到乳腺外科的门诊复查。
朱小姐
医生，您看我现在好得不得了。虽然治疗的过程很艰苦，也有很多不确定性，但是回过头来想，这一切都是值得的。您帮我看一下最近的报告。
您的检查结果一切正常。过了五年的术后复发高风险期，以后还是每年要坚持定期复查。
医生
什么是新辅助治疗？
并非所有的患者在初诊时都具备保乳的条件，对于这部分像朱小姐一样保乳意愿强烈的患者，在保证安全的前提下，可以酌情采用新辅助治疗为保乳手术创造条件，从而提高保乳成功率、降低局部复发率、同时获得更为理想的外形。
新辅助治疗的定义
新辅助治疗指的是在手术前进行全身药物治疗，包括新辅助化疗、靶向治疗、内分泌治疗及其组合等。
新辅助治疗的目的
01
将不可手术的乳腺癌变成可手术的乳腺癌（降期手术）
02
将不可保乳的乳腺癌变成可保乳的乳腺癌（降期保乳）
03
获得体内药物敏感性相关信息，指导后续治疗从而改善预后
朱小姐除了肿瘤大小之外均符合保乳手术标准，新辅助治疗是为了缩小肿块、降期保乳。
效果和安全性
对于肿瘤体积较大不适合保乳手术的患者，尤其是HER2阳性或三阴性乳腺癌患者，新辅助治疗可以使肿瘤显著缩小，保乳转化成功率较高[1]。早期乳腺癌试验协作组（EBCTCG）的一项Meta分析表明[2]，新辅助化疗患者的保乳率（65%）高于辅助化疗的患者（49%）。也有研究指出[3]，新辅助治疗可以使42%不适合保乳手术的患者转化为适合保乳手术，新辅助治疗后保乳手术的成功率达93%。并且不会导致保乳患者更高的局部复发率。
需要强调的是，新辅助治疗后保乳的实施，应当规范合理，依赖于专业团队的充分评估、准备、监测、干预和协作，我们也会面对肿瘤生物学行为的不确定性和患者的个体差异，因此每个环节都必须认真对待。
乳腺外科医生再关照几句
2021年，正值华山医院甲乳外科搬迁至江苏路分部（上海华山东方乳房专科医院）二十周年，虽有新冠疫情影响，全年仍收治全国各地来诊的乳腺癌近1800例，甲状腺癌近1200例。
得益于专科化模式，术前检查、穿刺诊断、手术治疗、日间综合治疗完成了一体化诊治，使得我们的乳腺癌患者五年生存率达90%以上。同时通过全面的治疗手段，包括新辅助治疗、保乳整形、全乳重建，有60%左右的乳腺癌患者最终接受了保乳或乳房重建手术，居全国领先。
“带着完整的身体回家”，也是我们作为乳腺外科医生寄予患者的美好期许。
最后，向广大女性朋友啰嗦几个看诊Tips：
1
初诊或复查患者，可预约专家门诊，也可预约甲状腺、乳房专病门诊（周三、四下午，总院）、甲状腺旁腺联合门诊（周一下午，总院）、分部乳腺外科门诊（周一至五全天，江苏路分部）。
2
就诊时，除预约外科专家或专病门诊外，也可同时预约超声科专家门诊（总院）或分部甲状腺乳腺超声专病门诊（周一至五全天，江苏路分部），预约挂号后可当天完成超声检查，节约等候时间，避免多次往返。
3
恶性肿瘤患者，术后2年以内每3个月一次随访，术后2-5年每6个月一次随访，术后5年以上每年一次随访。
4
良性结节人群，每6-12个月随访一次。
参考文献
1. How Often Does Modern Neoadjuvant Chemotherapy Downstage Patients to Breast-Conserving Surgery?Petruolo O, Sevilimedu V, Montagna G, Le T, Morrow M, Barrio AV.Ann Surg Oncol. 2021 Jan;28(1):287-294. doi: 10.1245/s10434-020-08593-5. Epub 2020 Jun 8.
2. EBCTCG. The Lancet Oncology. 2018; 19(1): 27-39.
3. GOLSHAN M, et al. Ann Surg, 2015, 262(3): 434-439.
4. Mieog JS, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD005002.
作者介绍
金贻婷，复旦大学附属华山医院普外科甲乳外科主任医师，博士。中国抗癌协会乳腺癌专委会委员，上海市抗癌协会乳腺癌专委会委员、青委副主委，上海市抗癌协会甲状腺癌专委会委员，上海市中西医结合协会甲乳外科副主委，中国妇幼保健协会乳腺学组青委副主委，中国妇幼保健协会肿瘤整形学组委员，中国整形美容协会乳房修复与再造专委会委员，上海市医学会乳腺学组委员，长江学术带乳腺联盟常委。获华山医院骨干人才奖励计划，中华医学会肿瘤分会“中华肿瘤，明日名医”优秀奖，上海医学会普外科分会青年人才奖。
诊疗专长
乳腺、甲状腺良恶性疾病的外科治疗，乳腺肿瘤与甲状腺肿瘤的早期诊断与精准治疗，乳房整形与重建，乳房及甲状腺微创手术。
专家门诊
周三上午（总院门诊4楼，华山路493号）
周四上午（江苏路分部门诊1楼，江苏路796号）
华山医院甲乳外科专科门诊
总院门诊4楼：周三、周四下午
江苏路分部：周一到周五全天
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文 | 普外科 金贻婷 主任医师
图 | 来源于网络
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