@昆明人 医保将有重大调整！城镇职工医保最高支付限额拟由25.9万提高到41万

11月11日下午，都市时报一点关注记者从昆明市医保局获悉，为消除同城医疗保障差异，昆明市医疗保障局拟对市医疗保险同城同待政策进行调整。

此外，昆明市已取消“两特病”选点就医和开药限制，昆明市城镇职工和城乡基本医疗保险20余万的“两特病”待遇享受人员，不再受到原选定4家医疗机构的限制，可根据病情需要就近就便到开通昆明市特殊病、慢性病门诊权限的定点医疗机构按病情需要就诊和开药。

同城同待政策调整

昆明市辖区存在云南省省直基本医疗保险及昆明市基本医疗保险两个医疗保险的统筹区，尽管在医疗保险政策方针上基本一致，但在一些具体的政策待遇上依然存在着差异。

为树立看齐意识，落实问题导向，消除同城医疗保障差异，昆明市医疗保障局通过前期调研、对标省直基本医疗保障待遇政策，多方征求意见后，已向市政府报送了相关请示。目前正在等待市政府常务会审议通过。

 调整的昆明市医疗保险待遇有

1、城镇职工、城乡居民医疗保险住院和门诊特殊疾病起付线：三级定点医疗机构由1200元调整为880元，二级定点医疗机构由500元调整为550元，一级及其以下定点医疗机构由200元调整为400元。

2、城镇职工医疗保险最高支付限额：由25.9万元提高到41万元。

3、城镇职工医疗保险慢性病待遇：起付标准由550元降低为300元，单一病种统筹基金年度报销限额为2000元，每增加一个病种，报销增加1000元，统筹基金每年最高报销限额由3000元提升到5000元。医疗保险待遇调整后，将惠及到全市560余万参保人。

两特病待遇调整

为确保医保基金安全，防止定点医疗机构和参保人出现门诊超范围超量开药的违规行为，同时受制于医疗保险日常监管手段，昆明市医疗保险“两特病”门诊以往实行参保人选点4家定点医疗机构就医，每次开药量不超过1个月用量的管理。参保人就医的地点和开药量均受到限制。

为方便昆明市医保特殊病、慢性病待遇享受人员就诊，2019年7月1日起，昆明市取消城镇职工、城乡居民基本医疗保险“两特病”门诊选点就医。从2019年9月1日起，昆明市基本医疗保险门诊特殊病慢性病开药量的管理调整为对参保人员在自然年度内每个药品的开药总量进行监控和管理。

取消“两特病”选点就医和开药量限制后，昆明市城镇职工和城乡居民基本医疗保险20余万的“两特病”待遇享受人员，不再受到原选定4家医疗机构的限制，可根据病情需要就近就便到开通昆明市特殊病、慢性病门诊权限的定点医疗机构按病情需要就诊和开药，极大的方便了参保人，可大大缓解门诊“开药难”、“买药难”的问题。同时为确保医保基金安全，全面使用医保智能审核系统对定点医疗机构上传的两特病医疗费用进行监管。

打击欺诈骗保行为典型案例

01

昆明爱伊商贸有限公司收集医保卡倒卖药品涉嫌诈骗医保基金案

违法违规事实：2019年3月，根据群众举报线索，昆明爱伊商贸有限公司存在收集参保人医保卡诈骗医保基金的重大嫌疑，昆明市、西山区医保局对此高度重视，立即研讨检查方案，迅速行动，协调西山区公安分局、西山区市场监管局对昆明爱伊商贸有限公司进行联合检查。经查，该企业存在通过组织参保人旅游、返还参保人医保卡个人账户现金，赠送小家电、发放保健品等方式收集参保人医保卡、特殊疾病特殊慢性病就诊证、定点医疗机构就诊卡后到各定点医疗机构开取医保药品，并将药品倒卖給他人获取非法利益。现共计查获省、市医保卡44张，特殊病就诊证6张，特殊慢性病就诊证52张，各定点医疗机构就诊证85张，医院购药发票、小票、发放药品保健品登记本等证据若干，以及100多盒尚未倒卖的药品。涉及省、市、区级医保定点医疗机构17家，涉案参保人165人，其中享受医保“特殊慢性病”待遇138人，享受医保“特殊疾病”待遇27人，涉案金额500余万元(不含省卡)。

查处情况：该案已于2019年3月30日移送公安机关，企业法人罗某某已被检察机关批准逮捕，案件正在进一步侦办中。针对涉案21名昆明市特殊疾病参保人，按照国家医保局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》相关要求，市医保局于2019年4月30日下发《关于暂停部分涉嫌骗取医疗保险基金的参保人医保待遇直接结算的通知》，暂停了21名参保人医保待遇直接结算;对涉案的138名特殊慢性病参保人,纳入我市医保红色预警名单监管;对涉案定点医疗机构，也将依法依规严肃处理。

02

云南中西医结合医院诱导参保人邀约住院骗取医保基金案

违法违规事实：2019年2月，根据国家医保局交办的群众举报线索，省、市、区医保部门对云南中西医结合医院进行了联合调查，查实该院存在通过退还医保个人账户资金，退返现金，任意减免参保人住院费用个人支付部分的方式诱导参保人邀约住院的违规事实，违规金额44.34万元。

处理结果：目前已责成官渡区医保局依据医保服务协议进行严肃处理，追回医保基金及扣除服务质量保证金，同时终止该院医保服务协议，关闭医保支付系统。

03

嵩明县牛栏江镇中心卫生院串换药品骗取医保基金案

违法违规事实：2019年1月，根据举报线索，嵩明县医保局在市医疗保险管理局的督导下，查实该院在2015年-2016年期间存在串换药品及违规加成的方式，上传医疗费用骗取医保基金47.33万元的违规事实。

处理结果：该院从2017起已自行终止上述违规行为，在案件调查过程中，主动退赔骗取的医保基金47.33万元。嵩明县医保局除追回违规费用外，对该院院长及相关人员进行了约谈，并责令整改，将情况通报当地卫计行政部门。同时，该院涉案人员均为公职人员，目前已移交有关部门进一步查处。

04

云南中医胃肠病医院违规使用“挂证”医师、医师签名造假和强迫病人门诊消费案

违法违规事实：2018年12月，根据群众举报线索，昆明市、五华区医保部门对云南中医胃肠病医院进行了联合检查。查实该院医护人员配比不达标，有16名医务人员在该院挂证,不符合《昆明市基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务项目签约管理细则（试行）》的规定；存在部分住院病历中麻醉记录伪造麻醉医生签名的问题;存在住院期间要求参保患者到门诊缴费的问题。违规费用共计19.27万元。

处理结果：五华区医保局依据服务协议对该院进行了严肃处理，追回全部违规费用及处违约金和服务质量保证金共计42万元，自2019 年1 月4 日起终止服务协议，关闭医疗保险支付系统。对该院的查处情况已通报当地卫健行政部门。

05

冯某某姐妹转借医保卡冒名就医骗取医保基金案

违法违规事实：根据群众举报线索，经昆明市医疗保险管理局查实，冯某某患急性非淋巴细胞白血病，2016年9月至2017年6月期间，先后5次在昆明医科大学第一附属医院、昆明医科大学第一附属医院呈贡医院住院治疗，冯某某因2016年未参加昆明市城乡居民医疗保险，冯某某的妹妹就将自己的身份证、医保卡提供给其冒名住院，共计骗取医保待遇13.32万元。由于涉嫌犯罪，该案已依法移送公安机关。

处理结果：由于冯某某姐妹主动退回医保基金13.32万，并具有其他从轻或减轻的情形，检察机关依法对冯某某二人免于刑事起诉处理。

06

转龙镇中心卫生院伪造病历骗取医保基金案

违法违规事实：根据日常监管发现的线索，市县两级医保、劳动监察、公安机关对转龙镇中心卫生院进行了联合调查，查实该院在当地村民日常就诊时恶意留存居民身份证信息，医院领导安排医务人员利用获取的居民身份证信息伪造住院病历，上传医保费用，骗取医保基金。2013年4月1日至2016年9月13日期间，该院共计伪造虚假病历6415份，骗取医保基金550.92万元。

处理结果：该院被处责令退回医保基金550.92万元、扣除服务质量保证金17.21万元、行政处罚罚款5万元，截止2018年8月上述款项共计573.13万元已全部执行到位。由于该院的违法行为涉嫌犯罪，且责任人均为公职人员，经寻甸县检察院立案侦查、提起公诉、寻甸县法院审理查明，骗取的医保基金有246.03万元被私分，4名相关责任人以私分国有资产罪被依法追究刑事责任。

07

朱某某、周某某等人利用死亡人员医保卡、特殊疾病就诊证诈骗医保基金案

2017年以来，根据审计署对昆明市医疗保险基金专项审计过程中发现的线索，市医保局经调查核实，共发现5起犯罪嫌疑人利用死亡人员（主要是非昆明户籍异地灵活就业参保人员）医保卡骗取医保基金的情况，涉案金额106.94万元，顺利移交公安机关。之后，昆明市对异地灵活就业参保人员肾移植患者违规现象进行了集中整治，共停止医保待遇238人，2017年减少特殊疾病医保基金支出4890万元,2018年度减少特殊疾病医保基金支出4211万元。

（一）朱某某诈骗医保基金案

违法事实：经公安机关侦办，查实朱喜民利用已死亡昆明市参保人员许某某及李某某医保卡、特殊疾病就诊证多次到云南省第一人民医院、昆明法医院等医院开药并进行倒卖牟利，共计骗取医保基金46.3万元。

处理结果：该案已由西山区人民法院进行了一审判决，朱喜民犯诈骗罪判处有期徒刑8年，犯非法经营罪，判处有期徒刑3年，数罪并罚决定执行有期徒刑10年。朱某某对一审判决不服，现已提起上诉，目前正在审理过程中。

（二）周某某诈骗医保基金案件

违法事实：经公安机关侦办，查实周某某利用已死亡昆明市参保人佘某某医保卡、特殊疾病就诊证多次到昆明市延安医院、昆明医科大学第二附属医院、原成都军区昆明总医院开药获取非法利益，共计骗取医保基金25.11万元。

处理结果：该案已由西山区人民法院进行了判决，周某某犯诈骗罪被判处有期徒刑三年，缓刑三年。该案涉及的骗取医保基金25.11万元，已全部追回。

来源：都市时报一点关注

文字：都市时报全媒体记者 陶媛

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