一觉醒来，全球新增6亿多高血压患者

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来源 / 医局（ID：gh_267bfefb1e6f）

文 / 惠巍

美国当地时间11月11日-11月15日，2017年美国心脏协会（AHA）科学年会在美国加州阿纳海姆举行。

当地时间13日下午2点（北京时间11月14日早6点），备受关注的“2017AHA/ACC高血压指南”在AHA年会上正式发布，将高血压范围缩小至130/80mmHg（原140/90mmHg）。

医局局长表示：新版指南重新定义了高血压，降低了治疗门槛和目标值，对高血压的管理更加积极，但也导致一夜之间，全球新增6亿多高血压患者。

左为指南写作委员会主席Paul K. Whelton教授，右为副主席Bob Carey

一、高血压的新定义和分类

高血压重新定义为130/80mmHg，而不是原本的140/90mmHg。这是美国心脏协会14年来首次重新定义高血压。

根据诊室血压分类如下：

➤正常血压（Normal）：收缩压＜120mmHg，且舒张压＜80 mmHg

➤血压升高（Elevated）：收缩压120-129mmHg，且舒张压＜80 mmHg

➤高血压1期（stage 1）：收缩压130-139 mmHg，或舒张压80-89 mmHg

➤高血压2期（stage 2）：收缩压≥140 mmHg，或舒张压≥90 mmHg

之前的高血压前期（120-139/80-89 mmHg）这一定义被删除了。

诊室血压：患者在独处的安静环境中休息后应用自动血压测量工具自测血压

图：美国心脏协会2017最新血压标准

其中，诊室血压140/90mmHg相当于家庭自测血压135/85mmHg，诊室血压160/100mmHg相当于家庭自测血压145/90mmHg。

对于临床医生而言，我们必须了解到此120 mmHg非彼120 mmHg，此130 mmHg也不是彼130 mmHg。

高血压是仅次于吸烟，导致美国人患上心脏病和中风的第二大因素。根据2003年以来实施的旧标准，美国的高血压患者估计为7200万人。新标准意味着46%或1亿零300万美国人现在将被列为高血压患者，而全球新增高血压患者超过6亿多。

美国心脏协会在加州召开的常年大会上宣布这项消息时说，医生现在认为，高血压并发症可能在较低的血压水平时就出现。

该协会指导原则的主要撰写人惠尔顿（Whelton）说，一旦某人的收缩压达到130mmHg及以上、舒张压达到80mmHg及以上，他患上心血管疾病并发症的风险，就会比正常血压水平的人高出一倍。

惠尔顿还说，一旦被诊断出患有高血压，患者不一定就得吃药，（如：锻炼、改善生活方式等），只有少数的患者需要药物治疗。但「这是一道黄灯，告诉你必须（通过非药物方式）降低血压水平」。

图：美国心脏协会2017最新年龄与血压标准

根据2017新指南，有9.4%的患者将被建议接受高血压的非药物干预。同时，未达标的患者大幅增加。其中主要影响的是年轻人，估计小于45岁的男士诊断为高血压者将增加2倍，小于45岁的女士被诊断为高血压者将增加1倍。与JNC7的有39%相比，将会有53.4%的人无法达标。

图：JNC7和2017新指南的比较

二、启动降压药物治疗的最佳时机

对于已确诊高血压的人，如果有心血管病或10年心血管病危险≥10%，降压目标是130/80 mmHg；如果10年心血管病危险<10%，把血压降至130/80 mmHg以下也是合理的。

➤已发生心血管疾病或10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险≥10%的患者，平均血压≥130/80 mmHg即应启动降压药物治疗。

➤无心血管疾病且10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险＜10%的患者，平均血压≥140/90 mmHg即启动药物治疗。

稳定性冠心病、糖尿病、心力衰竭、慢性肾病和脑卒中（非急性期）患者的降压靶目标值全部为130/80 mmHg。

图：血压控制目标值和治疗随访推荐

三、一线降压药物的选择

非急性期的高血压患者，推荐的初始药物治疗包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、ACEI/ARB，没有β受体阻滞剂。

2级高血压，如果血压高于目标值20/10 mm Hg（即≥150/90 mmHg），初始就应使用2种一线降压药物（自由联合或单片复方制剂）或固定剂量复方制剂。

1级高血压起始也可使用1种一线药物治疗并逐渐调整剂量。

四、65岁老年人降压目标翻转

对于>65岁的老年人，2017《指南》是上一版指南的大翻转。

2017版《指南》称，对于能自己活动的>65岁老年人降压目标是130 mmHg，但如果是有多种疾病并存和预期寿命有限的>65岁老年人，可根据临床情况决定降压治疗和目标值。

Whelton（惠尔顿）教授说，目前有大量的研究纳入了老年人，这些研究发现，强化降压治疗明显降低了心血管病风险，但没有增加跌倒和体位性低血压风险。

图：在SPRINT研究中的三种类型患者，强化降压均较常规降压患者获益更大

五、血压测量的“新方法”

在讨论血压数值时必须结合新的血压测量方法。

在血压测量方面，《指南》中提出在早上服药前和晚餐前应至少测量2次血压，间隔1分钟，取平均数。

如果更换降压药物，应在换药2周后获取1周的血压值，并交给医生评估。《指南》还强调了家庭血压监测的重要性。

六、特殊人群的血压控制目标和药物选择

1. 老年人

➤年龄≥65岁、一般健康状况良好的患者，收缩压控制目标为＜130 mmHg。

➤若患者存在多种合并疾病且预期寿命有限，可根据临床情况决定降压治疗和目标值。

2. 稳定性冠心病

➤血压控制目标为＜130/80mmHg。

➤首选BB、ACEI或ARB，必要时联合CCB或利尿剂或醛固酮拮抗剂。

3. 心力衰竭

➤心衰风险增高的患者，血压控制目标为＜130/80 mmHg，射血分数减低的心衰患者目标值也为＜130/80 mmHg。

➤伴容量负荷增重的舒张性心衰患者首选利尿剂治疗，血压持续增高者应用ACEI、ARB或BB，并将收缩压控制在＜130 mmHg。

4. 糖尿病

➤血压目标值为＜130/80mmHg。

➤可选利尿剂、ACEI、ARB、CCB。

➤合并蛋白尿者首选ACEI或ARB。

5. 慢性肾脏病

➤血压目标值＜130/80mmHg。

➤药物首选ACEI或ARB。

6. 妊娠期女性

➤高血压女性怀孕后，或者计划怀孕，应在妊娠期过渡到使用甲基多巴，硝苯地平，和/或拉贝洛尔。

➤高血压女性怀孕后，不应该再使用ACEI，ARB，或直接肾素抑制剂。

7. 脑血管疾病

急性脑出血

➤SBP超过220mm Hg的脑出血(ICH)患者，持续静脉药物输注并密切血压监测以降低SBP，是合理的。

➤自发性ICH患者，急性事件发作6小时内，SBP在150mm Hg和220mm Hg之间，立即将SBP降低至140mm Hg以下对于减少死亡或严重残疾是无益的，可能还潜在有害。

急性缺血性卒中

➤急性缺血性卒中和血压升高的患者，可以使用静脉组织纤溶酶原激活剂时，应在起始溶栓治疗前将血压缓慢降低至185/110mm Hg以下。

➤对于急性缺血性卒中的患者，在使用静脉组织纤溶酶原激活剂前，血压应降低至185/110mm Hg以下，至少在起始药物治疗后的头24个小时内维持在180/105mm Hg以下。

➤血压超过140/90 mm Hg且神经稳定的患者，住院期间开始或者重新开始降压治疗是安全和合理的，可以改善长期血压控制，除非存在禁忌。

➤血压≥220/120mm Hg、未接受静脉内阿替普酶或血管内治疗，无共患疾病，要求迅速降压治疗的患者，头48-72小时内开始或重新开始降压治疗的益处还不明确。在卒中发作后的头24小时内将血压降低15%可能是合理的。

➤血压＜220/120mm Hg、未接受静脉溶栓或血管内治疗，无共患疾病，要求迅速降压治疗的患者，急性缺血性卒中发作后的头48-72小时内开始或重新开始降压治疗，对于预防死亡或残疾是无效的。

七、我国发布《新版基层高血压防治管理指南》

据估算，目前我国高血压患者人数超过2.7亿人，2013年由高血压带来的直接经济负担达2103亿元，占中国卫生总费用的6.61%，严重影响着居民身体健康，造成沉重疾病负担。而基层医疗卫生机构作为高血压管理的“主战场”，其管理水平高低直接影响我国未来心脑血管疾病发展趋势。

中国城市一角（文文/摄  原创图片 禁止商用）

11月10日，国家卫计委正式发布《国家基层高血压防治管理指南》（下称《管理指南》），专门为基层医务人员提供简单实用的治疗方案，以逐步实现基层医疗卫生机构与上级医院在高血压管理上的同质化。

《管理指南》主要内容包括基层高血压管理的基本要求、管理流程、诊断方法、治疗方案及长期管理要求。

根据《管理指南》对基层高血压管理的要求，基层医疗卫生机构首先应该成立由家庭医生、社区护士、公共卫生医师等组成的高血压管理团队，通过签约服务方式，为辖区内高血压患者提供服务，并获得相应报酬。

在硬件方面，基层医疗卫生机构应该配备血压计、身高体重计、血常规分析仪、尿常规分析仪、血生化分析仪、心电图等基本设备。有条件的机构，可以配备动态血压监测仪、心脏超声设备、血管彩色多普勒超声波设备、胸部X线检查设备及眼底检查设备等。

高血压诊疗关键点包括：血压测量要安静放松、位置规范、读数精准；应以诊室血压测量结果为主要诊断依据；对确诊高血压的患者应启动并长期坚持“限盐减重多运动、戒烟限酒心态平”的生活方式干预……

按照分级诊疗制度设计，患者首诊在基层。在高血压管理方面，基层医疗卫生机构应该承担原发性高血压的诊断、治疗及长期随访管理工作，识别出不适合在基层诊治的高血压患者并及时转诊。最终，《管理指南》希望能够实现降压达标，降低并发症发生风险的管理目标。

《管理指南》对高血压患者转诊进行了明确规定。包括起病急、症状重、怀疑继发性高血压，以及多种药物无法控制的难治性高血压患者，属于需要转诊的人群。

根据要求，患者转诊后，基层医务人员应该在2~4周内主动进行随访，了解患者在上级医院的诊断结果或治疗效果。对于达标者，恢复常规随访并预约下次随访时间；针对未能确诊或达标者，建议其留在上级医院进一步治疗。

对高血压诊断、治疗、转诊和长期随访管理等作了详细介绍，并列出了常用降压药物用法、适应证、禁忌证及不良反应，供患者和医务工作者对照掌握。如推荐使用经认证的上臂式电子血压计、基层医疗卫生机构应配备钙通道阻滞剂等五大类降压药等。

除了制定《指南》外，国家心血管病中心还制定了统一的培训内容和考核标准，设置了一系列线上、线下培训活动，并制订了《中国基层高血压管理质量考评手册》，明确基层高血压规范化管理质量评价及考核标准。

图：基层高血压管理流程图

大咖热评

孙宁玲教授：如何看美国高血压指南？

新的高血压指南中有两个关键点：

1、诊断高血压指南的标准前移，即≥130/80 mmHg。这基于美国10年来（2007-2017）高血压的患病人数增加13.7%，而接受药物治疗者仅增加了1.9%（34.2%-36.2%/10年）这样一个特点，同时也基于一些重要的研究，如SPRINT试验和JAMA的Meta分析，鉴于美国患病人数与治疗之间存在的巨大差别。诊断目标前移，早期血压管理对美国改善高血压所导致的器官损害和疾病具有一定的意义。

2、药物治疗理念：10年风险＞10%+血压≥130/80mmHg可以启动降压药物的治疗，而前面任何一种状况（仅10年风险＞10%或者血压≥130/80、＜140/90mmHg）都是以强化的生活方式干预为主的治疗，而不必强调药物治疗。

3.美国指南的这种血压分级理念和治疗理念适合中国吗？有以下几个问题需要思考：

① 要看中国目前有多少血压在130/80 mmHg～140/90 mmHg的人群？

② 在这样的人群中10年心血管风险＞10%的有多少？

③ 目前我国的生话方式干预的结果可以使多少人达到血压下降5%～10%的效果？

④ 中国目前心血管危险因素（血压、血脂）和心脑血管疾病（冠心病、脑卒中）的直接线性关系是什么？血压高直接导致脑卒中的风险升高，血脂高直接导致冠心病的风险增高，这涉及到预防的重点在哪里？是单一重点预防还是联合治疗方案（血压、血脂管理）？这些都涉及到防治策略的一系列调整。

总之，我国应依据中国高血压特性，制定自己的防治策略，参考国际指南的变化，但不能一味的跟随。国情不同、地域不同、人种不同、经济状况不同，疾病谱的发生状况不同，循证证据也有差别，中国应当走自己的防治道路，我们的努力和成就会让世界刮目相看。

郭艺芳教授：“美国人很不淡定”

粗略浏览这一指南后，第一感觉是“美国人很不淡定”。从JNC7指南的中庸，到JNC8指南的右倾，再到这一新指南的极左，美国学者对血压管理的态度就像孩子的脸，一句话就会使他由笑到哭、由哭到笑；又像六月的天，晴空万里的时候一片云就突然暴雨倾盆。

美国指南无论在一般人群的降压策略、还是在糖尿病、老年人等特殊人群的血压管理方面，都显示出了明显的不冷静，一项RCT或一项荟萃分析就可以使他们风向突变。例如，本次发布的新指南，显然受到了SPRINT研究结论的巨大影响。也许他们有他们制定指南的原则与标准，但指南的制定不仅仅是一个学术问题，更是一个临床问题。这种飘忽不定的做法会使临床医生无所适从。

在此方面，我国高血压防治指南彰显了自信与大国风范。十多年以来，我们始终坚持自己的独立观点，始终坚持以我国国情与临床证据为基础，始终坚持指南为临床服务的立场，始终坚持学术与实践相结合的基本原则，保证了指南的科学性、连贯性、实用性与可操作性。

中国高血压防治指南的做法应该成为我国临床实践指南制定的典范。无论美国或欧洲指南有多大的影响力、有多大的权威性，中国指南应成为我国临床实践的唯一依据。对于国外的指南，我们可以讨论、可以争鸣，某些观点可以借鉴，但绝对不能盲从。只有中国指南充分考虑了我国的实际情况与临床研究证据，因而最适合于我国高血压的防治。

当然，我们并不能说美国指南一无是处。美国指南下调了高血压的诊断标准，下调了血压的控制目标，体现了对于高血压危害性认识的进一步加深。我国是高血压大国，这些年以来，经过几代人不懈的努力，我国高血压防治工作取得了显著成绩，但当前的高血压防治现状仍不尽如人意。其重要原因之一是广大民众甚至很多医务人员对于高血压的危害性仍缺乏充分认识与足够重视。借鉴美国之南的积极态度，将高血压的防线前移，通过多种形式加强社会各群体对管理血压必要性的认识，无益有助于进一步提高我国高血压的防治水平。

张雅君：预防高血压应提前开始干预

美国指南中的定义体现了早期干预的重要性，而并非大众认为的颠覆性，“事实上，是弥补了诊断与临床治疗之间的一道沟，让更多民众可以了解，血压到130/80mmHg时就应该开始干预预防高血压及并发症的出现。”作为远大心胸医院的专家，张雅君给出了不同的意见。

与正常血压人群相比，当血压超过130/80mmHg时，罹患心血管病风险就已经加倍了。“这并不意味着一定要吃药，但可以通过改善生活方式干预降低危险。”张雅君说，指南建议，如果患者有冠心病和脑卒中，或10年动脉粥样硬化性心血管病风险大于10%，同时血压≥130/80mmHg就应考虑使用降压药物；如果没有此类疾病风险，起始用药的门槛仍是≥140/90 mmHg。“可以说，指南此次要求稳定性冠心病、糖尿病、心衰、慢性肾病和非急性期脑卒中患者的降压靶目标值全部为130/80mmHg，体现了预防筛查与诊疗结合的先进性。”

此次指南中还有一个值得关注的内容是“治疗推荐”，“新版指南仍坚持证据原则，明确推荐的减压初始药物治疗包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、ACEI/ARB，但没有β受体阻滞剂。“β受体阻滞剂中较常见的代表就是倍他乐克，它并非用于临床一线的降压药，主要用于治疗冠心病，但在我国不少地区尤其是农村进行了大力推广，实则对患者的健康有一定伤害，这次指南更新后，为临床一线医生的治疗也敲响了警钟。”张雅君说。

那么，我国最新发布的《新版基层高血压防治管理指南》是表达什么诉求呢？“这个指南只是一次对基层高血压防治管理的一种规范措施，为了明年即将发布的新版高血压指南提供更准确的数据，我相信在经过更周全的临床研究和基层调查后，明年的国内高血压指南会对此有积极回应。”张雅君表示。

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监制/惠巍  编辑/闫明明

制图排版/王阳  校对/朱海浪

参考资料：

[1]Whelton PK, et al.2017 ACC/AHA/AAPA /ABC/ACPM/AGS/APhA /ASH/ASPC /NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. Hypertension. 2017.

[2]郭艺芳. 美国新版高血压指南颁布！ 郭艺芳心前沿. Nov.11.2017

[3]上海远大心胸医院（www.yodak.net）张雅君访谈. Nov.14.2017

[4]医脉通（www.medlive.cn）相关报道. Nov.14.2017

[5]深圳晚报. A15. Nov.12.2017

[6]中国循环杂志. Nov.12.2017

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