事故报告：“8·19”山东茂泽市政工程有限公司一般淹溺事故调查报告

2022年8月19日13时50分左右，山东茂泽市政工程有限公司在历城区华山街道环湖北污水泵站进行提升泵清理维护作业过程中发生一起淹溺事故，事故造成1人死亡，直接经济损失260万余元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（山东省人民政府令第342号）等有关法律法规，历城区人民政府于2022年8月22日成立由区应急管理局、济南市城乡水务局、区公安分局、区总工会、区人力资源和社会保障局、华山街道办事处参加的“历城区‘8·19’山东茂泽市政工程有限公司一般死亡事故调查组”（以下简称“事故调查组”），邀请区纪委监委、区检察院介入调查，并聘请行业技术专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”的要求和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、基本情况

1. 相关单位情况

项目发包单位：济南市政公用资产管理运营有限公司（以下简称“济南资产管理公司”），经营范围：市政设施管理。

2. 环湖北污水泵站基本情况

2022年1月1日，济南资产管理公司与山东茂泽市政公司签订《华山片区排水管网及泵站管理巡查维护服务合同》，由山东茂泽市政公司负责包括华山环湖北路一体化污水提升泵站在内的5个泵站及排水管网的管理巡查维护服务工作，合同中签订《安全生产合同》，约定了彼此的安全生产管理职责。

二、事故发生经过、救援及善后处理、事故报告、现场警示教育、“四位一体”工作开展情况

1. 事故发生经过

2022年8月19日7时左右，山东茂泽市政公司工人刘某林、刘某卫、赵某平对华山片区雨污水管网及泵站进行巡查，在环湖北污水泵站发现泵站水位高、2号泵过载的异常情况。12时10分，刘某林向公司项目现场负责人祁某岭报告，并按照祁某岭要求联系了项目班组长胡某才到现场处理。

胡某才到达环湖北污水泵站后，未听从刘某卫、赵某平的劝阻，于13时30分左右，从污水泵站罐体南侧的钢梯下至罐体内第二层平台（距地面7米左右）完成2号泵清理维护作业。在刘某林使用电动葫芦吊装1号泵过程中，胡某才顺着钢梯爬至第一层平台（距地面3米左右）搂着梯子，短暂停留后于13时50分左右，胡某才坠入到罐体底部水中。

2. 应急救援及善后处置情况

事故发生后，刘某林立即于13时51分、13时57分，分别联系祁某岭、公司项目经理郝某新。郝某新到达事故现场后，于15时31分、15时41分，分别拨打了120、119。19时03分左右，消防救援人员将胡某才救出，120救护人员现场判定胡某才已无生命体征。

目前，死者善后工作已妥善处理。

3. 事故报告情况

13时59分，山东茂泽市政公司法定代表人车某业接到事故报告情况。16时43分，区应急管理局接到济南资产管理公司报告事故情况。

4. 现场警示教育会情况

根据《山东省生产安全事故现场警示教育办法（试行）》要求，2022年9月1日，历城区召开了50人参加的事故现场警示教育会议。

5. “四位一体”工作开展情况

根据《关于“四位一体”加强事故调查处理工作的通知》（鲁安办发〔2022〕5号）要求，事故调查组在“安全生产、干部作风、廉政建设、涉黑涉恶”等方面进行了调查，未发现相关问题。

三、事故原因和性质认定

1. 直接原因

胡某才在未有效通风、检测且未佩戴安全防护用品情况下，违章冒险进入泵站罐体内进行泵的清理维护作业，导致自身受硫化氢等有害气体伤害后坠落水中淹溺死亡是造成此起事故的直接原因。

2. 间接原因

（1）山东茂泽市政公司未落实安全生产主体责任。

公司主要负责人未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未按规定对作业人员进行安全生产教育和培训；违反操作规程进行泵的清理维护作业；未按规定建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度、及时发现并消除事故隐患；事故发生后，未按规定向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况。

（2）济南资产管理公司未有效落实项目发包单位安全生产管理职责。

将华山片区排水管网及泵站管理巡查维护项目发包给山东茂泽市政公司后，未有效履行对山东茂泽市政公司安全生产工作的统一协调、管理职责。

3. 事故性质

经事故调查组调查认定，历城区“8·19”山东茂泽市政工程有限公司一般淹溺事故，是一起生产安全责任事故，且存在迟报事故行为。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

1. 建议免于追究责任的人员

胡某才，山东茂泽市政公司泵站和管网维护班组长，违反《雨污水泵站维护操作规程》规定，冒险进入泵站罐体内进行泵的清理维护作业，受硫化氢等有害气体伤害后坠落水中淹溺死亡，是此起事故的直接责任人。鉴于胡某才已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

2. 建议给予行政处罚的人员和单位

（1）建议给予行政处罚的人员

车某业，山东茂泽市政公司法定代表人，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，事故发生后，未按规定向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，对事故发生负有领导责任，且存在迟报事故行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第九条第一款规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十五条第二项规定，建议由区应急管理局对其分别裁量（上一年年收入百分之四十、上一年年收入百分之六十）、合并处以上一年年收入百分之一百（228280元）罚款的行政处罚。

王某刚，济南资产管理公司资产运营部水系管理主管，未有效落实对承包单位山东茂泽市政公司安全生产工作统一协调、管理职责，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款规定，建议由区应急管理局对其处以5000 元以上1万元以下罚款的行政处罚。

（2）建议给予行政处罚的单位

山东茂泽市政公司未落实安全生产主体责任。未按规定对作业人员进行安全生产教育和培训，未按规定建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度、及时发现并消除事故隐患，违反操作规程进行泵的清理维护作业，事故发生后，未按规定向应急管理部门和其他有关部门报告事故情况，对事故发生负有责任，且存在迟报事故行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、《山东省安全生产条例》第三十条第一款第三项、《山东省生产安全事故应急办法》（山东省人民政府令第341号）第二十二条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项、《山东省生产安全事故应急办法》（山东省人民政府令第341号）第三十五条第一款规定，建议由区应急管理局对其分别裁量（70万以上90万以下、5万元以上10万元以下）、合并处以75万元以上100万元以下罚款的行政处罚。

济南资产管理公司未有效落实项目发包单位安全生产管理职责。将华山片区排水管网及泵站管理巡查维护项目发包给山东茂泽市政公司后，未有效履行山东茂泽市政公司安全生产工作统一协调、管理职责，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款规定，建议由区应急管理局对其处以2万元以上4万元以下罚款的行政处罚。

五、事故防范和整改措施

针对事故暴露出的问题，为深刻吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，举一反三，严防类似事故的再次发生，提出以下防范措施和建议：

1. 山东茂泽市政公司要强化安全生产主体责任落实。公司各级各类管理人员要严格落实安全生产责任制，建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，有针对性加强风险点管控，强化作业人员的安全生产教育和培训工作，重点排查整改作业人员违反雨污水泵站维护操作规程行为，提升公司安全生产管理水平，夯实安全生产主体责任。

2. 济南资产管理公司要强化各类项目发包管理工作。压紧压实各承包单位安全生产主体责任，督促管理各承包单位建立健全各类安全生产规章制度，加强巡检、维护过程中安全生产工作的统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题，及时督促整改，将事故隐患遏制在萌芽状态。