邻近加思栏马路古城墙6月9日晚上发生倒塌事故,政府早前表示事故聘请第三方调查。事隔三个月,公共建设局网站公布事故最终调查报告摘要,指出多项因素共同诱发事故。根据公建局网站显示,调查由澳门土木工程实验室负责。
报告指出,经现场调查、采集土壤样本分析、以及收集双方地盘及权限单位提供的施工记录及事件报告后,给出事故的成因报告。根据专科大楼观光走廊的施工记录,事故前已完成主要开挖、建造结构体、回填土等,这些工序在原有地形上进行,未对古城墙体产生重大影响。事故发生当日其他结构体正施工,并无开挖土体。根据私人地盘的施工记录,事故前已完成主要位置的钢管围护桩、围令、挡土支撑结构以及开挖。事故当日在离古城墙倒塌位置约20米的地盘门口正进行围护桩钻桩。综合双方地盘及权限单位提供的施工记录及事件报告和倒塌的过程分析,归纳出可能导致嘉安阁侧古城墙下方砌石护土墙最先失稳而诱发古城墙倒塌的原因。
山顶医院专科大楼观光走廊施工范围内降雨渗入土体内的渗流方向事故当日,全澳累积降雨量仅为1.2毫米,排除因降雨产生的地表径流冲刷古城墙基脚以及护土坡底部而导致古城墙倒塌。一是根据专科大楼承建商明信公司提供的事故前古城墙周边的照片记录、以及私人地盘承建商建鹏公司提供的事件报告,均显示事故前靠近嘉安阁侧古城墙下方的砌石护土墙及三角矮墙本身结构不完整、砌石块松散并存在较大的孔隙等缺陷。而且上述砌石护土墙没有完善的排水系统,对该处的古城墙墙体的稳定构成隐患。
二是事故发生时,私人地盘正在钻围护桩施工,钻桩机在岩层中钻孔冲击时产生的振动会向四周扩散。当振动传递至处于失稳临界点的古城墙下方砌石护土墙,或古城墙后方已经饱和的土体,使土体更加松动。三是古城墙所在的地形,靠山顶医院一侧地势较高,嘉安阁一侧地势较低。因降雨入渗到古城墙下方土体内积水由高向低集中流向嘉安阁一侧,或经嘉安阁侧古城墙下方砌石护土墙的孔隙由内向外排出。积水排出时会冲刷砌石块间隙的颗粒使间隙变大,对护土墙的稳定构成不良影响。
四是事故发生前,专科大楼观光走廊施工范围内存在降雨入渗土体的局部开放面。6月7日及8日连续两日强降雨的雨水从开放面入渗古城墙下方及砌石护士墙后方的土体内。由于土体的透水性低,砌石护土墙没有完善的排水路径,入渗到土体内的积水无法及时排出,导致土体内的含水量变高、孔隙水压力变大、土体的强度降低,同时增加土体对嘉安阁侧古城墙下方的砌石护土墙的侧压力。
意外发生前嘉安阁侧古城墙下方的砌石护土墙及三角矮墙,结构不完整、石块有较大孔隙等。因此总结事故是因嘉安阁侧古城墙下方砌石护土墙的自身结构不完整和砌石块之间松散存在稳定缺陷,而专科大楼观光走廊及私人地盘同期施工,对砌石护土墙构成安全隐患。加上6月8日的极端暴雨进一步弱化该土墙的稳定,共同诱发古城墙倒塌事故。
邻近加思栏马路一段古城墙6月上旬倒塌,当局曾指地盘施工时收集到的监测数据显示事发前没有异常。事故最终调查报告指出,私人地盘监测方案对古城墙的保护和监测为一无效监测系统,并指出专科大楼地盘未有做好开挖范围土体的防护和排水。
报告指出,事故发生前两个地盘在施工规划、边坡安全评估及监测,以及古城墙的保护及监测等存在若干问题。私人地盘方面,嘉安阁侧三角形砌石矮墙可起到嘉安阁侧砌石护土墙的水平支撑作用。私人地盘承建商建鹏公司提交“古城墙环境报告”中已反映砌石护土墙存在完整和稳定的隐患。
附件二“澳门加思栏马路十四至十六号半山壹号项目建造工程古城墙保护及监测方案2022年1月13日”中,建鹏表示该三角形矮墙“不具备支撑作用”,但因侵入私人地盘的地界内面被拆除。然而,本次倒塌事件的最先破坏处是古城墙下方的砌石护土墙,建鹏没有详细评估和分析拆除三角形矮墙后对砌石护土墙的影响便拆除,改变了砌石护土墙的原有稳定状态,可能增加其不稳定风险。同时,在拆除三角形矮墙后应该布置必要和合适的系统监测砌石护土墙,持续观察其稳定状况。在古城墙表面架设了双层棚架,反而导致相关人员无法随时直接观测降雨或地盘施工对古城墙及其下方护土墙产生的影响,以及无法即时评估其稳定性。
该地盘设置的监测系统中,监测频率为每三日一次人手读数,监测频率较低。监测点的安装位置集中在古城墙墙体顶部、嘉安阁及金丽阁的结构上以及基坑顶部,仅能反映该地盘的基坑开挖情况,未能有效监测古城墙墙体、特别是嘉安阁侧砌石护土墙的稳定性。自去年12月31日至今年5月27日显示,各监测点的监测数据变化值均为零,未能反映施工及降雨对古城墙及其下方护土墙的真实情况,以致无法准确测出预警值并通报相关责任人,在监测目的上发挥不了预警作用。该监测方案选定的监测点、监测频率、监测方法以及设备等整个系统仅能反映基坑的开挖状况,对古城墙的保謢和监测为一无效的监测系统。
专科大楼地盘方面,在观光走廊范围开挖及回填工作前,未有做好排水路径分析,以及建设完成后未有完善规划改变排水路径,未做好开挖范围的土体排水和防护。根据该项目的图则显示,古城墙位于专科大楼地界内,部分结构体与古城墙的距离十分近。开挖及回填工程展开前,并未深入调查及评估古城墙的尺寸、结构以及其下方的山体和护土墙的稳定及完整性,并作安全监测,也没有适当的古城墙保护及妥善的雨水收集及排放措施。