高院再审明确：保险公司如果对医保外用药不予理赔，明显降低了保险公司的风险，限制了被保险人的权利，有违公平和诚信！

点击蓝字关注☞ 律法新声 2024年11月23日 22:25

来源：保险诉讼参考

本文仅供交流学习 , 版权归属原作者，部分文章推送时未能及时与原作者取得联系，若来源标注错误或侵犯到您的权益烦请告知，我们将立即删除。

前言：本期推送案例为湖北省高级人民法院再审审查的一起机动车交通事故责任纠纷案件，湖北省高级人民法院再审明确：国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保障制度，旨在通过用人单位和个人缴纳建立医疗保险基金。为控制医疗保险费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围，而商业险合同中保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果对医保外用药不予理赔就是明显降低了保险公司的风险，限制了被保险人的权利，有违公平和诚信。依照民法的公平原则，应按照国家基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。交通事故的受害人在就医期间大都急于接受治疗，系被动接受救治，无从选择治疗方案及用药，故本案所涉万某梅因交通事故发生后在救治中实际产生的医药费用，应一并计入损失进行赔偿。

万某梅与范某文、某某驾校、中国某某财产保险股份有限公司湖北分公司、某某财产保险股份有限公司湖北分公司、凌某波机动车交通事故责任纠纷一案
——如果保险公司对医保外用药不予理赔则明显降低了保险公司的风险，限制了被保险人的权利，有违公平和诚信

案件索引

一审：湖北省武汉市江夏区人民法院（2017）鄂0115民初2921号二审：湖北省武汉市中级人民法院（2018）鄂01民终5914号再审：湖北省高级人民法院（2018）鄂民申4250号

基本案情

2016年2月23日12时47分，范某文驾驶小型轿车与万某梅驾驶的二轮电动车发生碰撞，造成两车受损及万某梅受伤。交警部门认定：范某文负此事故的全部责任，万某梅无责任。
交通事故发生后，万某梅被送往医院住院治疗，治疗终结后，其伤情经湖北同济法医学司法鉴定中心鉴定，鉴定意见为：被鉴定人万某梅所受伤，伤残程度为9级，自受伤之日起给予误工时间365日、护理时间150日。对万某梅因交通事故治疗期间医疗费的非医保费用，经湖北中真司法鉴定所鉴定，鉴定意见为：被鉴定人万某梅因交通事故治疗期间医疗费中非医保费用为21336.05元。
范某文驾驶的小型轿车实际车主为凌某波，挂靠在天罡泰驾校，范某文向凌某波借用该车使用时发生本案交通事故，该车在平安保险湖北公司投保了交强险，在紫金保险湖北公司投保了限额为50万元的商业三者险，并投保了不计免赔特约险，事故发生在保险期限内。
万某梅向一审法院起诉请求：判令被告赔偿各项损失共计314275元。

法院裁判

湖北省武汉市江夏区人民法院经审理认为：关于原告主张的医疗费用。按照医疗费票据金额据实计算，根据法医鉴定扣除的非医保用药部分，根据万某梅与范某文签订的调解协议约定，该部分损失由万某梅负担。故作出（2017）鄂0115民初2921号民事判决：某某保险湖北公司在交强险限额内赔偿万某梅各项损失121290元、某某保险湖北公司在商业三者险限额内赔偿万某梅各项损失131786元、万某梅退还凌某波垫付款30000元。
一审判决作出后，万某梅不服，提起上诉，请求撤销一审判决，依法改判。理由如下：一审法院判决非医保用药保险公司不承担赔偿责任实属错误，将非医保用药判由上诉人承担更是错误。
湖北省武汉市中级人民法院经审理认为：1、本案二审争议的焦点是：某某保险湖北公司是否应在商业三者险限额内赔偿万某梅的非医保用药费用。本院认为，根据一、二审查明的事实，本案在二审法庭调查中，万某梅明确其上诉请求主要就是针对非医保用药费用，认为该费用应该紫金保险湖北公司承担，而不是一审判决由万某梅承担。紫金保险湖北公司一、二审均抗辩因为保险合同有条款约定非医保用药不予赔偿。但保险合同中并未明确约定非医保用药不予赔偿，且在司法实践中非医保用药系用于伤者救治中实际产生的费用，应一并计入损失进行赔偿。故，紫金保险湖北公司应在商业三者险限额内赔偿万某梅的非医保用药费用153122.05元（131786元+21336.05元）。万某梅的上诉请求有事实和法律依据，本院依法予以支持。故作出（2018）鄂01民终5914号民事判决：部分撤销一审民事判决，改判某某财产保险股份有限公司湖北分公司在商业三者险限额内赔偿万某梅各项损失153122.05元。
二审判决作出后，某某财产保险股份有限公司湖北分公司不服，申请再审。理由如下：1、二审改判保险合同并未明确约定非医保药费不予赔偿，与事实不符。申请人公司商业三者险条款第二十六条明确约定，超过《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿。申请人一审申请对该非医保费用进行鉴定，中真司法鉴定所进行了鉴定并作出鉴定意见书，该鉴定程序合法，依据充分，结论合理，应依法采信。2、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定“不足部分，由承保商业三者险的保险公司依据保险合同予以赔偿”，在合同有依据，鉴定意见有参考，还有被申请人自愿签订的调解合同的情况下，二审仍判申请人承担非医保费用，违反合同约定和法律规定，无限增加申请人的赔付责任。
湖北省高级人民法院经审理认为：1、本案争议焦点为：某某保险湖北公司是否应在商业三者险限额内赔偿万某梅的非医保用药费用。《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款规定：采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。第四十条规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常条款予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。本案所涉保险合同属格式条款，该保险合同并未明确约定按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用即为非医保用药不予理赔，申请人紫金保险湖北公司无证据证明已明示告知万某梅非医保用药不予理赔，其向本院提交中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款第二十六条第六项中的超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分不能解释为非医保用药不予理赔。国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保障制度，旨在通过用人单位和个人缴纳建立医疗保险基金。为控制医疗保险费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围，而商业险合同中保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果对医保外用药不予理赔就是明显降低了保险公司的风险，限制了被保险人的权利，有违公平和诚信。依照民法的公平原则，应按照国家基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。交通事故的受害人在就医期间大都急于接受治疗，系被动接受救治，无从选择治疗方案及用药，故本案所涉万某梅因交通事故发生后在救治中实际产生的医药费用，应一并计入损失进行赔偿。此外，本案所涉调解协议系万某梅与范某文签订，万某梅并未放弃就非医保用药部分向紫金保险湖北公司主张的请求权。因此，二审判令紫金保险湖北公司应在商业三者险限额内赔偿万某梅的非医保用药费用，并无不当。故作出（2018）鄂民申4250号民事裁定：驳回某某财产保险股份有限公司湖北分公司的再审申请。