致敬中国医师|吕传柱教授讲述“我与急诊的三十年
The following article is from 中国急救医学杂志 Author 吕传柱
在时间的无涯里，三十年不过是短短一瞬，但在一个人的生命历程中，三十年又是何等的绵长。不知不觉中，我已经进入急诊医疗行业三十年有余，抚今追昔，思绪万千。展卷研墨，提笔慢书，回顾我与急诊医学三十年的故事，供同行一哂。
1.急诊专业的种子初植吾心我至今仍然记得在中国医科大学读书时，一位老师在课堂上的提问：一个人一生中什么才是更重要的？成绩、学历、金钱、地位，生活中的争吵、争斗、算计、胜负……如果我们不知道是否还能看到明天的太阳，这一切都还重要吗？这位老师自问自答道：医院每天要迎接新生命的诞生，同时也目睹了很多生命的凋谢。人只有到了医院，好像才忽然明白了生命的真谛。尤其是急诊室，更是一个能在方寸之间尽显人生百态的地方，有人痛不欲生，有人愁眉不展，有人淡然处之。急诊室每天都在上演着生老病死，或许只有经历了疾病痛苦和生死离别，我们才能真正明白生活的意义。建议同学们闲暇之余，多到急诊室学习。
说者有心，听者有意。彼时，还是学生的我听从这位老师的建议，怀着好奇心经常到急诊室去跟着老师们“见习”。在这里，我深切感受到急诊室是医院中急重症患者最集中、病种最多、抢救和管理任务最重的地方，是所有急诊患者入院治疗的必经之路。在这里，不仅可以锻炼医生的品质，还可以提升医生的素养，更可以感悟医生的神圣。也正是跟班的那些日子，让我提前接触临床，掌握了扎实的临床基本功，为今后走上工作岗位、独当一面奠定了坚实基础。草蛇灰线，伏脉千里，学生时期这段难忘的急诊室经历，似乎为我在未来从事急诊事业、在急诊领域做出一点点贡献埋下了伏笔。这些经历让我更加懂得了生命的可贵，也更加敬畏生命。
2.创建120急救中心，持续推进院前急救-院内急诊-ICU一体化建设1988年，我追随着“十万人才下海南”的浪潮，来到海南这片热土。
那个时候，刚刚建省的海南，整体医疗卫生条件都比较落后，更不必说急诊医学。还有一个大的背景，我国在1984年才发布《关于发布医院急诊科（室）建设方案（试行）的通知》，1986年才成立中华医学会急诊医学分会。无论是从全国的范围，还是从海南省全岛来看，急诊学科建设、急诊医学教育、急诊人才的培养都极其匮乏。
我入职海南省人民医院不久，就被派到尚不能称为“科”的急诊室工作，当时的急诊室被戏称为“流放之地”：医护队伍凑班子、设施简陋、设备老旧、甚至办公桌上还积了厚厚一层灰尘……包括我在内的三个外科大夫扛起了整个急诊室外科系统（包括皮肤科）的救治工作。最夸张的时候，一个人就处理了一卡车的伤员，几十个小时不合眼地连轴转。年轻人总是有浑身的力量，我乐此不疲，从此也更加热爱急诊工作。与此同时，我意识到，单个医生的力量总是有限的，也意识到，如果不能很好地进行院前急救与院内急诊的衔接，急诊就不能称为真正的急诊。
所以，我在1994年10月份出任海口市人民医院副院长后，迅速成立了拥有内外科的急诊科，自己亲自兼任急诊科主任。我第一个把自己的专业从泌尿外科主治医师改成急诊外科主治医师。急诊科运行不到半年，成绩显著。于是在急诊科基础上于1995年5月17日开通了“海口120”急救热线，建立起海南第一个120急救中心。受限于当时电话普及率不高，为了让公众了解“120”的作用，我提出了“119救火，120救人”这一朗朗上口的口号，一时深入人心，至今仍广为流传。
在上个世纪90年代中期，放眼全国，开通“120”、成立急救中心的城市为数不多，这项工作无疑走在了前列。实现了从急诊室到急诊科再到急救中心的巨大跨越。在此基础上，我联合国内院前、院内的急诊急救同仁共同发起成立了中华医院管理学会全国急救中心（站）管理专业委员会，并担任第一、二、三届副主任委员和第四届荣誉主任委员。我在海口市120急救中心工作期间做了一系列第一次尝试，比如全国首家通过ISO9001国际质量体系认证的120急救中心、把杜冷丁列入救护车院前急救常规必备药品、长夹板的使用、急救人员统一着装、统一标识等开创性举措。我在担任海口市卫生局局长之后仍兼任着海口市120急救中心主任，正是源自这份对急诊急救事业的热爱。
完整的急诊医疗服务体系应包含院前急救、院内急诊和急危重症医学救治（ICU）三部分，三部分有机衔接是急危重症患者救治的关键保障。几十年来，急诊医学模式经历了从“分诊通道”到“早期救治”，再到院前急救、院内急诊和急危重症医学救治一体化、多学科协作的“一站式医疗服务体系”的发展。急诊医学体系建设水平，很大程度上反映出一个国家、一个地区的综合医疗服务水平和管理水平。
随着实践的深入，我在前辈们倡导的著名的“院前急救-急诊-ICU”三环理论指导下，建立了ICU，虽然成立之初仅仅才5张床位，但那也是零的突破。接着，我又提出了院前急救-院内急诊-ICU一体化救治理论。我将院前急救-院内急诊-ICU救治从人员配备、组织管理、设备配置等等一系列所有相关内容，均放在一个系统内实行统一调配、统一配置、统一运作, 形成院前急救、院内急诊、ICU 救治真正的一体化, 显示了较强的优势。
急救一体化体系建立后, 使危重患者的救治变得更顺畅更快捷, 减少了院前、急诊科、ICU等各部门医师反复多次重新熟悉病情、讨论急救方案等等国内常见的繁杂环节, 对于一些分秒必争的危重病抢救, 有时一个医师或一个救护小组从院前急救开始，一直到急诊室救治和ICU 救治都会自始至终地主持, 使整个流程更顺畅。同时，由于院前急救、院内急诊、ICU实际上均属统一的一个部门, 避免了科与科之间协作环节上可能出现的问题，对于各种复杂的急重症治疗、各种多发伤的尽快手术治疗均有极大的优势。这个一体化救治理论形成以后，无论是在海口市120急救中心，还是海南省人民医院，或者是回到大学，凡是我工作过的医院，我都不遗余力地推行一体化救治模式。
3.从院前急救-院内急诊-ICU一体化救治到急诊急救大平台急诊医学取得了巨大发展成就，同时也面临诸多现实问题，亟待解决。急诊医学体系发展面临不平衡不充分问题，基层急诊医学体系尤为突出。我国急诊急救模式各有不同，却普遍存在院前和院内信息共享不足、衔接不畅，急救资源配置不合理、缺乏统一指挥调度，多学科协同效率不高、急诊医疗服务水平和医疗质量参差不齐等共性问题。
2017年，国家卫生健康委员会医政医管局接受了我和中华医学会急诊医学分会前任主任委员于学忠教授、时任主任委员陈玉国教授的联合建议，开展了《进一步加强急诊与院前急救的大平台建设的指导意见》起草工作（国卫医资源便函［2017］363号），这既是深入贯彻落实党中央重要指示，也是推进急诊与院前急救大平台建设加快实施的重要举措。急诊与院前急救的发展迎来重大历史机遇。该大平台建设以互联网为抓手，通过大数据、信息化手段，实现院前院内救治一体化，整合急诊与专科救治的各种平台、技术、手段，以“时间轴”为主要质控标准，极大提高患者救治效率、节约救治成本。以期实现《健康中国2030”规划纲要》提出的“人人享有规范、高效的基本急诊急救资源”这一伟大目标。不仅如此，急诊大平台建设也和地方创新实践相结合，既运用“互联网+”优化现有医疗服务，又丰富服务供给，同时大平台建设也是一个与时俱进、坚持创新的项目。在业内众多同仁的支持下，我组织人员编写了《急诊急救大平台》一书，并广泛宣传推广。目前，急诊急救大平台理念已经深入人心，正在全国范围内迅速推进，我国急诊医学迎来发展的3.0时代。
以急诊与院前急救为大平台，建立“一横一纵一能力” 的救治模式。横向是将院前急救、院内急诊和急诊重症监护进行资源整合。纵向是以时间为抓手，在最短时间内完成信息自动集成及智能分析共享，实现急救管理可视化、医疗信息数字化、医疗流程最简化，并制定完善的急诊急救相关病种的抢救标准，实现快速诊断及科学救治。急危重症救治能力建设构成了大平台的第三极。大平台将充分为临床各专科提供展示平台，发挥其所长，实现真正多学科融合的“一站式”医疗服务体系。我们要改变目前体制下的“九龙治水”会诊体制，改变各专科“独舞”“独唱”局面，实现大平台上“集体舞”“大合唱”。急诊大平台就是“集体舞”“大合唱”的大舞台，疾病救治“时间轴”就是“集体舞”“合唱”的主旋律，而按时间轴和有效的时间窗制定的各种急危重症的标准化流程就是我们共同遵循的行为准则。
急诊与院前急救大平台提出了“围”概念。“围”字为围手术期理念在急诊的延伸和拓展。向前看，由专科走向急诊，由急诊走向院前，由院前走向现场。向后看，院内建立各类抢救复苏单元和快速反应小组，使得专科走向急诊，并在早期控制性手术和确定性治疗的同时，适时开展早期康复治疗。急诊与院前急救大平台建设基于围急危重症救治理念，建立“围创伤期”“围脑卒中期”“围胸痛期”救治模式，打造急危重症救治链，包括“创伤救治链”“卒中救治链”和“胸痛救治链”，整合并植入急诊疾病最新指南与专家共识、信息技术、大数据、人工智能、区块链等技术于救治链，实现“互联网+急诊”，打造一体化科学诊治体系。
急诊与院前急救大平台的创新之处在于在急诊科建立“零通道”（Zero Channel）“大红区”“大黄区”“移动红区”及“从呼叫第一时刻”开始的信息化网络平台。急诊与院前急救大平台建设实现了“物理的融合”即空间和时间的融合，以及“化学的融合”即发生化学反应式的融合。在平台良好运行的基础上，各专科与急诊充分融合，接到指令第一时间进入平台救治。大平台建设实现了区域急诊急救医疗资源的统一管理、院前急救战线前移与院前院内救治的无缝衔接、多学科高效协作与高效运行、围危重期患者的早期识别干预和超早期康复、急危重症救治路径规范和持续改进、急诊急救远程教育和公众急救知识普及，最终迎来急危重症救治病死率“拐点”，最大程度降低发病率、病死率，改善患者预后。
4.急诊专业学历教育是解决急诊队伍建设的根本方法三十年来，我在重视急危重症患者救治的同时也培养了很多优秀的急诊医生。一些当年刚刚走上工作岗位、稚气未脱的大学毕业生，在我的严格带教下，已经成长为各个医院急诊科的中坚力量、科室主任，甚至院领导。这些学生和同事现在回想起来，对我在治病救人、学术研究上的严格要求，仍“心有余悸”，但他们也承认，正是这样近乎“折磨”的高标准、严要求，才有了这一身扎实的急救本领，不至于被患者、甚至被同行“小看”。
也正是因为有长年的急诊一线工作经历，我深刻地认识到，急诊人才的培养不是一蹴而就的事，应当从进入大学的第一刻起就培养医学生对急诊医学的归属感、亲切感和职业忠诚度，而不是等到走上工作岗位后从各个科室临时拉班子、凑队伍，长期下去势必造成急诊工作“好汉子不愿意干，赖汉子干不好”的尴尬局面。
专业教育涵盖学历教育和毕业后的教育，从大学教育开始，将急诊急救设立专门的方向或者是专业来做，一直是我试图尝试的理念，并不仅仅因为我是急诊医生。我认为，目前国内的医学教育与其他理工、农学培养体系大同小异。
首先，中国有5000年的悠久历史文化，中国有中国的国情，中国人有中国人的学习习惯，中国人成才也有自己的规律，急诊医学教育要体现中国特色，体现中国国情。一个医生如果是急诊医学系的毕业生，无论多少年以后他们对职业的忠诚度都会非常高，一个医学生接受了长时间的急诊医学专业教育，做急诊医生就会保持很高的职业稳定性。其次，要考虑文化，包括老百姓的看病习惯、就诊习惯和看医生的文化，我一直认为，院前急救医护人员承担的是双重风险，除了承受医疗风险以外，还要承受整个出诊过程中的行车风险、家属过激反应、现场危险因素等不可预见的紧急情况的恶劣执业环境，这样的医生应该从学历教育开始培养。我一直担忧，如果不加快采取有效应对措施，会不会出现120的医生和护士从业人员青黄不接？急诊医生荒尤其院前急救医生荒，如何应对？
这个答案藏在医学教育中，重新设计医学教育，培养专门的院前的急救专业人员，不要区别医生、护士，能不能培养三年制的急诊专科学历背景的院前急救专业的医生，其医疗权限是有限的，其职业范围也是固定的，相信这一类从业人员一定具有极高的职业忠诚度。专科医生的职业发展，我也有所思考。比如，年龄大的时候，这些专科的急救医生可以在指挥中心的远程指导现场医生救援，把控局面。也可以做院内的全科医生，可以去做社区医生，可以做到很好的人员分流。现在这种一个医生、一个护士、两个担架员、一个司机上急救车，成本高昂。这一点恰恰要向那些走得很远的国家学习，如果有两个专科学历培养背景的救护车医生，既可以当救护车驾驶员，又可承担院前急救的医生护士职责，一旦有复杂病例还可以二次呼叫，也就是我们院前急救内部的呼叫，要真正的执业急救医生，甚至高级医生到现场，而发生这种情况的概率只有20%。80%的院前急救患者是不需要非常专业的医疗干预的，而现在用百分之百的医生、护士出诊对付20%的可能性，非常浪费。学历培养，要从教育角度去加强急救队伍的培养。同时，急诊医学应当建立从本科到博士后的完整培养体系，这样才能保障急诊医学专业人才源源不断的供给，提升急诊从业人员素质，提升急诊领域科研水准。这些想法，一直萦绕在我的心头。
十一年前我回到大学工作，梦想终于照进了现实——海南医学院作为教育、科研、临床实践三位一体的老牌医学院，不正是实现上述理想的一方沃土吗？理论永远是灰色的，只有实践之树常青。我们不仅要仰望星空，更要脚踏实地、踏实干事。撸起袖子，说干就干。2011年9月在原来急诊医学教研室基础上成立临床医学急诊方向模块班，2014年9月海医〔2014〕18号文件批准筹建急诊创伤学院，2017年10月党政联席会议通过建院方案，2018年1月急诊创伤学院正式挂牌成立。
这其中熬过来多少深夜、耗费了多少心血、受过多少质疑……但我“饮冰十年，热血未凉”，一切的付出只因对急诊医学教育的一片冰心。海南医学院急诊创伤学院的成立，仿佛点燃了全国急诊医学界的激情。2019年11月30日，中国急诊医学教育联盟在海南省海口市成立；2019年12月7日，北京大学医学部急诊医学学系成立……“星星之火，终成燎原之势”。当我得知这些振奋人心的消息时，难掩激动之情，一花独放不是春，百花齐放春满园！海南医学院急诊创伤学院目前作为中国高等医学院校中首家以急诊急救为方向的专业学院，已向社会输送了临床医学专业急诊方向毕业本科生256名、硕士生26名、博士生4名、博士后2名，切切实实建立了从本科到博士后的全系列人才培养体系。
5.急诊医生第一责任是教人救人，第二责任才是救人我在急救医学教育实践过程中发现，尽管中国的急救医学教育经过几代人的努力，已经打下了非常好的基础。但是，与社会、行业、时代发展的需求比较，与发展较快的国家横向比较，我国的急救医学教育还有好多文章要做。我把急救医学教育分成大教育和专业教育。大教育就是整个社会的教育，没有大教育，就没有大急救。当百姓突遇疾病或突发外伤的紧急情况下，大概率是没有医生在现场。比如创伤救援白金10分钟、心脏骤停黄金4~6分钟不进行规范的心肺复苏，这个患者就会留下永久的伤害。然而，这4~6分钟时间里99%不是医生能够赶到的，要发动全民、全社会来进行急救医学的教育，即自救和互救。我尝试在大学实行全员师生第一志愿者的培训。海南医学院里规定，每个毕业生都要拥有救护员证，海南医学院也是全国第一个全员进行救护员培训的单位。迄今为止，已经为社会培养了31 578名志愿者。几乎每一届的大学生都有在社会上成功救人的经验，而且这个培训考核是由海南医学院和红十字会共同参与认定。
中国的国力增强了，中国的文明程度也应该相应提高，而一个国家文明的标志之一就是国家有多少个志愿者、多少人掌握了自救互救的知识和本领。我一直致力于培育公众自救互救意识，使中国成为“大急救”的典范。因为中华民族历来有乐于助人的光荣传统。我常说的一句话，急诊医生要永远记住，救人是第二使命，第一使命是教人救人。一个医生，就算24小时不睡觉，在一个灾难现场中又能够救多少人，如果所有灾难现场的老百姓都参与，这是胜造多少七级浮屠的事，所以我认为“大急救”源于大教育，大教育迫在眉睫，而这个大教育的实践者就是10万多的急诊医生，更大的潜力是我国每年3000万的在校大学生，让大家都认同“救人是第二职责，教人救人是第一职责”！
近年来，我一直呼吁，在人口密集场所加大普及自动体外心脏除颤仪（AED）力度，并联合几乎全国所有著名的急诊专家制定了首个《中国AED布局与投放专家共识》。在人口密集度高的公共场所如机场、地铁站、高铁站、火车站、学校等场所，以及大众交通工具如飞机、火车、轮船上配备 AED。鼓励民众学习使用AED，对配备AED 的公众场所的责任单位相关人员进行培训，确保足够的急救人员能够使用 AED。制定全国性 AED 配置标准、合格培训人员资质的急救法律法规，我一直呼吁对紧急现场救护进行法律保护，保证无偿救助免责、对见死不救及反过来诬陷救人者的行为进行惩罚与制裁。通过立法与道德双管齐下，为“好人”提供法律保护，保护人民生命安全。目前，我国在校大学生有3000万人，如果这些大学生都经过培训，作为拥有娴熟急救技能的人员再去培训普通老百姓，那么只需要8周的时间，就可以覆盖14亿人口。这将会产生多么大的社会效益！
我在担任海口市120急救中心主任期间，就一直致力于公众急救培训。目前该中心3万平方米的建筑一半是用来给市民免费培训，这些年来，他们每年向社会培养数以万计的志愿者，这种培训是持续不断的。而且要半年或一年就重复培训一次，生命不息，培训不止。“大教育”带动“大急救”！
6.急诊医学学科建设是急诊人尊严和学术地位的真正体现学科建设是急诊走向壮大、赢得尊严的必由之路。我特别重视急诊医学科的建设。从小小的海口市急救创伤重点实验室建起，十几年来，相继建立建设了海南省创伤与灾难救援研究重点实验室、海南生物材料与医疗器械工程研究中心（急诊与创伤）、海南省急危重症临床医学研究中心、创伤医学院士工作站、急救与创伤研究教育部重点实验室、中国医学科学院海岛急救创新单元等一批在急诊医学领域有影响力的实验室或研究中心，从无到有，从小到大，从弱到强。
身为国家临床重点专科建设项目（急诊医学）学科带头人，我带领“小伙伴们”2014年获得海南省卫生厅批准创建了海南省第一家创伤中心；组织开展多项教学改革，创新性组建全英文教学的“临床医学专业全英班”；首先利用急诊创伤学院打造急诊急救理论与实践相结合的教学模式，并在院前现场救治中显现了令人信服的效果，该成果《以立德树人为目标的医学院校生命教育新路径探索与实践》获得2020年度海南省高等教育省级教学成果奖一等奖；我还担任了全国高等学校八年制“5+3”一体化临床医学专业第四轮规划教材《急诊医学》主编。在解决国家的重大战略需求方面，创建全国首个“军警民融合”一体化战创伤和重大灾难事故紧急医学救援指挥体系，构建一体化与全覆盖的紧急医学救援网络响应体系，实现技术突破，构建满足陆海空全方位医学救援技术与大型装备体系，建成了国内规模最大、设备最先进、功能最齐全的全方位救援装备体系，并在多次救援行动中得到成功应用；在海岛急救领域的建设成果得到相关院士、同行专家及领导的高度评价。
时光荏苒，白驹过隙，三十年弹指一挥间。尽管曾经满头的青丝已经染尽霜华，但我感觉自己仍象那个初入杏林的少年，我将不忘急诊人的初心，勇担急诊人的使命，奋力前行，带领海南急诊、中国急诊谱写新的篇章！我总是由衷地感受到，做急诊医生真好！此生做了急诊医生真心感到自豪与满足！来源：中国急救医学杂志创刊40周年专题