病例集锦15 | H7N9流感病毒感染患者Ramsay Hunt综合征

作者：刘盛兰 黄建安 郭强 

单位：苏州大学附属第一医院

临床资料

患者男性，57岁，既往有风湿性关节炎病史，因呼吸困难及发热于2014年1月22日收治入院。气管采样标本经PCR确诊为H7N9流感病毒感染。

诊断与治疗：

因低氧血症在入院第1天启用无创机械通气辅助呼吸，并于入院第1天起予以甲强龙（80 mg，每日1次，静脉滴注）和奥司他韦（150 mg，每日2次，口服）。

入院第11天患者出现耳痛伴右侧外耳道肿胀并有黄色分泌物渗出，4天后右耳道及耳廓周围出现水疱疹，随后的48小时症状继续发展继而出现右侧面瘫、吞咽困难、声音嘶哑、听力丧失以及眩晕等一系列症状（图15-1）。

图15-1. H7N9流感病毒感染合并RHS患者的临床表现

第11天右侧外耳道及耳廓红肿并出现水疱疹（a），第24天消退（b）。右侧面瘫出现在第17天，表现为额纹消失、鼻唇沟变平和右侧面部下垂（c，g）。直到第179天仍未完全恢复（d，h）。第17天吞咽困难时喉镜直视下可见双侧梨状窝充血水肿（箭头所示）（e），至169天吞咽困难症状恢复且喉镜下双侧梨状窝清晰可见（f）。

悬雍垂左偏及右软腭麻痹伴随着咽反射减退，这一系列表现提示Ramsay Hunt综合征（Ramsay Hunt syndrome, RHS） 诊断成立。治疗上予以喷昔洛韦软膏外用，甲泼尼龙（40mg，静脉使用两天后予以口服糖皮质激素序贯治疗），阿昔洛韦（2100mg静脉使用一天），膦甲酸钠（3g/d持续11天），甲钴胺注射（1mg/d持续7天）。13天后耳痛、水疱疹及外耳道肿胀症状消失。

入院第33天患者成功脱机，面瘫、声嘶、眩晕等症状逐渐改善并在第52天完全恢复（图15-2）。

图15-2. 脑部钆（Gd）对比增强磁共振成像T₁相显示，在第57天面神经（箭头所示）和前庭蜗神经（箭头所示）信号增强（a，b，c）。第113天复查提示面神经和前庭蜗神经的改变仍未消除（d，e，f）。

第57天，磁共振成像显示小脑桥脑角（C-P角）区域的右侧面神经及前庭蜗神经仍持续增大。左右耳均发生了感音神经性耳聋及传导性耳聋，右耳的感音神经性聋于入院第70天由听阈测试确诊。

随后左侧耳聋症状完全恢复，但右侧耳聋直至第169天时的听力测定仍未探测出任何好转迹象。患者于入院第180天出院。

讨论

RHS又称Hunt综合症，是一种常见的周围性面瘫，又称膝状神经节炎，本病由潜-伏在面神经膝状神经节内的水痘带状疱疹病毒，于机体免疫功能降低时再活化引起，除侵犯膝状神经节外，还可累及邻近的位听神经。细胞免疫功能低下与发病有关。主要表现为一侧耳部剧痛，耳部疱疹，同侧周围性面瘫，可伴有听力和平衡障碍^[1-3]。截至目前，本文报道了首例RHS合并H7N9流感病毒感染的患者。然而目前的资料暂不能明确H7N9流感病毒是否为引起RHS的病原体，疱疹病毒合并H7N9病毒感染实属罕见。右侧外耳道及耳廓的水疱疹提示单纯疱疹病毒可能是此患者的病原体。H7N9病毒感染患者合并RHS的相关机制仍有待进一步研究。

参考文献：

1. Kim D, Bhimani M. Ramsay Hunt syndrome presenting as simple otitis externa. CJEM. 2008, 10(3): 247-250

2. Finsterer J, Bachtiar A, Niedermayr A. Favorable outcome of Ramsay Hunt syndrome under dexamethasone. Case Rep Med. 2012, 2012: 247598

3. Sun ZH, Guo YY, Li M, et al. Disseminated herpes zoster in immunocompetent patients not due to varicella-zoster virus gene mutation. Chin Med J. 2013, 126(16): 3193

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