保持通话12 | 担心不如多了解——和理赔专家聊聊理赔的“真面目”
买完保险，最重要和最关心的环节就是理赔。大家对理赔可能第一时间会有各种不好印象，例如“买保险简单，理赔困难”，“保险公司会故意找各种借口拒赔”，“小病出险快，大病赔小钱”等等，所以这一期，我们请来两位理赔专家一起聊聊理赔那些事儿，还原真实的理赔世界。
在节目末尾，我们也说了一些实用 Tips，分享了买保险前需要做好的关键环节。希望对大家有帮助，enjoy~
播客时间轴
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[05:20] 无论赔付与否，理赔最重要的是「以理赔付」
[08:50] 重疾险和医疗险分别保障的是什么？有区别吗？
[13:48] 保险公司常见拒赔四大原因
[16:20] 为什么有些健康问题，医生说没事，但未如实告知就会被保险公司拒赔？
[25:00] 保险条款那么多，重点看哪些？
[29:09] 如果真的遇到了拒赔，该怎么办？
[38:22] 为什么保险条款看起来那么复杂？
[45:40] 为什么我们听到的都是拒赔案例？狗咬人不是新闻，人咬狗才是
[54:02] 有什么能减少被拒赔可能性的方法吗？
[56:15] 你知道你的保单理赔入口在哪里吗？
[57:40] 为什么遇到意外，最好要24小时内报案
担心不如多了解
—和理赔专家聊聊理赔的“真面目”
「小马理赔的协助理赔专家与保险公司的理赔岗有什么区别？」
George：协助，它多了两个字“协助”。我们是站在一个客观中立的角度。
Alex：就是客户表达自己的一个诉求，保险公司也有它正常的一个理赔结论，那相对于这个双方有异议的地方，就通过我们这个桥梁，把这个整体的事情给理顺了，达到双方满意的程度。这就是我们协赔的意义所在。
关哥：应该说，现在市面上这种独立于保险公司的平台服务也不少了。以我了解的，只要是持牌的，包括经纪平台也好，线上线下也好，都应该有一个闭环服务。那么，理赔协助应该是闭环服务当中很重要的部分。
「保险公司的理赔岗会不会和客户的利益站在对立面呢？」
Alex：理赔岗位的审核，更多的是依据相应的一些法律法规和制度来执行的。
George：我刚入保险这一行的时候，师傅跟我说过一句话，理赔是以理赔付的，不管是赔或不赔，他都是要有一个理由的。这个理由要使客户信服，才能算是理赔的最终结果。
「去年整体的理赔比例大概是多少，总共有多少个理赔案件？」
George：2020年我们全年协助理赔大概为4.3万件，相比于19年同比增长了22%，协助理赔结案金额大概是2.3亿元，同比增长了71%。赔付金额最高的其实是重疾险，总的赔付金额占到了64%，件均赔付金额大概在32万元。
关哥：重疾险是赔付金额最多的，那件数最多的呢？
George：件数最多的是短期的疾病医疗险，总件数占到了40%。其中，80%的件数都是7岁以下的小孩子，主要是小孩子免疫力较低，所以大多数案件都是一些呼吸道疾病的案件。
关哥：这个角度来看的话，其实重疾险的比例没有那么高，但是他赔付的钱多，因为杠杆高。医疗险虽然每一笔可能赔的并不是太多，但是它的应用场景会比较多。我们在配置保险的时候，每一个类型解决的问题是不一样的，重疾险解决的更多的是大长期的治疗或者恢复，然后医疗险可能解决的是频发的疾病。
「理赔案件中，有没有需要你们花大量时间去解决的问题？」
George：可以从几个方面讲一下。第一个涉及的是对健康告知理解存在歧义，导致的理赔纠纷或者争议。有客户在投保的时候有脑部的一个异常情况，但是在购买保险的时候，他认为不涉及到健康告知。其实这个告知内容就是你是否做过某某检查，并且被医生建议治疗，或者近期复查。但客户认为，，我只是检查有这样的异常情况，但实际医生并没有告知我需要复查或治疗。所以，在投保的时候就认为不涉及到健康告知。
还有案例是关于赔付的标准有争议。简单说一下，客户因为疾病导致了深度昏迷。深度昏迷是重大疾病的一种，他有一个条件是要使用呼吸机及其他生命维持系统96个小时以上，还有需要达到针对昏迷状态的格拉斯哥评分标准。
这个客户在昏迷的时候使用了大概一周的呼吸机，针对这个评分，当时由于使用气管插管无法进行准确评分。但保险公司审核中认为，无法确定这个分数是否达到标准，就要求客户提供格拉斯哥测评表。但由于意愿本来就没有出具这个表，所以无法提供，因为人已经清醒了，又无法重现当时的操作，所以这里就存在了一个争议。最后，是根据这样情况的反馈，由保险公司的人员去医院进行核实，保险公司比较配合，最后给顺利解决了。
「到底保险公司会以哪些理由或者哪些原因去拒赔这些案件？」
Alex：其实是有四大类，最常见的就是未如实告知，就是刚才举例过的那类情况。
关哥：其实很多人并不了解到底什么叫如实告知。如实告知其实就是在投保的过程中，有一个健康问卷。问卷中会问一些问题，比如：你过去有没有得过以下这些疾病，如心脏病，糖尿病，高血压等等，会罗列出来很多疾病。同时，他会问你过去几年内有没有手术史、住院史，有没有一些异常，比如：过去两年有没有感觉胸痛，呼吸困难呢？
Alex：就是一些能让我们引起重视的情况。
关哥：甚至会有一些问到，比如：有没有近亲属，有两个或两个以上是得过癌症的。就如实告知这个事情，每一类产品（比如重疾险和医疗险）的宽松程度可能不太一样，同一类产品当中的不同产品也会有不同的如实告知。从我们的角度看起来，有些就很严格，但有一些很明显在放水。
Alex：他与各家保险公司的核保政策有关系。所以我们在实际购买的时候是要仔细查看的。
关哥：因为他一般会有一个选项：是否有以上的情况。除非是所有的问题中，你什么都没沾上，就可以直接往下走了。但如果你回答的是：是，要么就会进入到智能核保的过程，要么就进入到人工核保的过程。
Alex：其实在如实告知的内容里面，涉及的个人健康问题，有一些从临床医学和在实际保险医学上是冲突的。
比如体检的时候发现有甲状腺结节，但实际上医生跟我说，你定期复查就行了，那可能客户没有在意。在投保的时候无意中看到了这样一个问询，但潜意识里认为我之前不存在任何异常情况，就没有告知。那在投保之后，如果真的出现了问题，保险公司可能就会以不如实告知为由直接影响到这张保单。
关哥：所以很多的理赔问题是来自于前端没有做好如实告知，对吧。还有什么其他的就是拒赔的原因呢？
Alex：其实还有一个是未达赔付标准。就比如说，买的是一个重疾险，可能认为我骨折了，要卧床好长时间，或者说阑尾炎开了刀后，要卧床个把星期，对我来说很痛苦，很疼。虽然我们认为自己的情况很严重，但实际对于重疾条款是不达标准的。
关哥：它不是一个主观感受，它是一个客观标准。
Alex：在条款中是唯事实主义的。
Alex：还有一点是：不属于保障责任。比如说，我买了一个意外险，但我实际是因为头疼或者肚子疼去医院住院了，那我去申请理赔，其实这就是实际发生疾病和保险责任的不匹配。这个情况其实也体现了是客户对于自己买的保险不了解的情况。
关哥：而且说实话，就算买的时候弄的很清楚了，如果不用，过半年可能就忘得一干二净了。
Alex：是的，像我们买一个玩具，还要看一下说明书呢。
关哥：其实不是让大家把条款从头到尾的，像一本书一样的念一遍。没有必要。了解条款，一个是看看重点的部分，另外一个很重要的是，可以帮你检验别人跟你说的是真的还是假的。
Alex：刚才说的拒赔原因有三个，还有一个是资料不全，这个不能完全说是拒赔，它只是流程问题。可能说是资料提供的不完整，在保险公司要求的时效范围内没有补充，可能会暂时不予受理；等资料补充齐全后，可以重新提交。
关哥：这个时间上可以拖很久吗？
Alex：有些保险公司会有时效要求，比如说会要求三个工作日补充。
「如果针对遇到了拒赔，消费者可以怎么办？」
Alex：最重要的一点，可能大家会觉得我们站着说话不腰疼，但确实是“不要慌”，冲动是魔鬼嘛。首先是找到我当时的销售端，反馈我的情况，那销售端会有一个协赔人员去协助咱们整理这个拒赔情况。
关哥：就是我们先要确认拒赔的原因是什么。
Alex：协赔也是有理有据的，站在一个公平公正的角度。首先分析这个结论是否合理。对于不合理的情况，它不是保险公司故意拒赔，他是有一个合理的理由，但在客户的角度来说，这个理由可能不足以影响保单承保或者不足以影响本次的理赔。这时候就有一个理解上的歧义。那我们协赔的角度来看，会从保险公司这个角度来分析他们具备的理由，也会从客户角度分析客户的诉求，最终会协助客户向保险公司进行沟通。
「我们可以通过哪些合法的途径来表达诉求呢？」
关哥：如果真的遇到了个别保险公司就是不占理，或者态度不好，也不给我们好好解释。在我们有理的情况下就可以选择投诉。那我们有什么样的途径可以表达自己的正常诉求呢？
Alex：如果保险公司实在不给一个明确的解释，或者不给一个明确的拒付理由，只写了一个大概的概念，没有具体的原因。在这种情况下呢？让协赔人员协助我们去跟保险公司沟通。但如果保险公司还是不给说，那可以去找他们的客服。
关哥：先找他们的内部投诉对吗？那如果保险公司内部还是不能解决问题呢？
Alex：那就只能通过监管部门来进行反馈。反馈到银保监会后，会有一个咨询意见，然后监管部门会介入，把客户的诉求反馈给保险公司。通过监管施压来给出合理解释。
关哥：如果在这种情况下，仍然不满意这个解释，或者不认同这个结论？
Alex：如果前面这些都做过了，保险公司依然坚持它的拒赔结果。那最后一步只能进行诉讼了，可以通过正当的途径来维护我自己的利益。
「如何能够降低理赔纠纷的可能性？」
George：我们在买保险，或者经历了理赔之后，一个非常重要的点是：一定要如实告知。
关哥：经常会遇到的一个买保险的思路是：我有这个病，能买什么保险？这个问题对我们来说很难回答。从我们的角度来说应该是，想买什么类型的保险再挑产品。比如之前有某个疾病，那医疗险可能有集中，再这个挑选范围内去看一下这几个产品的健康告知是怎么问的。健康告知中是否涉及你的这个疾病，如果没有就直接购买，不要未来证明自己的疾病而去提这个问题。
Alex：投保前还要了解一些基本的保险知识。像哪些是我的保障责任，哪些是除外责任？比如医疗险是住院用的，重疾险是的了大病赔钱用的。
关哥：这个很有意思，我又想到一些事情。寿险中定义是因疾病原因或意外导致的身故赔偿。那有人会说，我既不是疾病身故，又不是意外身故，是自然的老去那种，无疾而终，是不是可以赔付。那其实不存在无疾而终，从医学角度来讲，它其实是器官衰竭，还是属于疾病身故的。
George：另外一点就是需要了解一下发生理赔需要找到谁，比如，在哪个销售平台买的，要知道下次找谁，那在保险公司直接买的，那保险公司有没有具体的理赔操作。
「如果已经发生了理赔，需要注意什么呢？」
关哥：以上三点都是在没买保险或者买保险的过程当中应该预先料到的，或者了解的东西。那么，我已经发生理赔时应该做些什么呢？
George：第一点就是一定要及时报案。
关哥：要多及时呢？摔倒了立即就要打电话报案吗？
George：其实有的保险对报案时有具体的约定的。比如说身故或者交通事故，是要求你立马报案的。在住院的过程中会存在一些问题，如你住的医院是否符合资质，民营的还是公立的，花费的医疗费等都是需要先报案的。
Alex：比如说一些重疾险，在住院前或者住院中报案，我们可以在准备材料的时候可以提醒你，有些资料在出院时拿不到，但如果你是异地就医，治疗完之后就回去了，如果要打资料的话还要跑过去一趟，那这个时候就可以提醒你到医院的病案室去预约打印病例，等病案室归档后，工作人员可以直接给寄回家去。
George：还有就是别擅自做决定，这点也是非常重要的。因为在理赔过程中也遇到过很多这样的问题。经常有一些客户不知道自己需要什么理赔材料，但又没有和我们及时沟通，然后导致了材料不齐全，要重新补充，非常影响理赔时效。
Alex：这一点也很重要：所有的材料必须要留存好，什么都别扔。
关哥：我觉得还有一点可能也是比较重要的，就是我们今天说了很多协助理赔的案件，你会发现：有一个专业的人全程指导是非常有帮助的，可以降低很多纠纷的产生。我觉得如果买的保险是有一个服务渠道的，那理赔报案的时候，尽量先找服务渠道，先沟通，不要一上来就自己先打保险公司客服去理赔报案。
George：就是先让销售渠道知道你出险了，让他心里有个准备。如果是后期真的需要咱们去协助沟通，他也好知道从哪个地方入手。如果真的等保险公司已经拒了，相当于所有结论已经下了，盖棺定论了，再去找就变得很被动了。
关哥：那从这个角度讲，在买保险的时候，除了要挖掘自己的需求去挑产品以外，渠道也很重要，好的平台非常重要。大类上的产品没有太大的区别，但渠道和渠道的差别其实是可以很大的。
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【对话成员 / 主播】
嘉宾｜Alex 药学专业出身，经手上万个理赔案件
嘉宾｜George 医学专业出身，经手2万+个理赔案件
主播｜关哥 毕业于复旦大学，曾就职平安人寿、花旗银行、香港渣打，熟悉两地保险和银行体系。前财富安全规划师，有丰富的高净值人群资产管理经验。
「保持通话」是一档从保险的视角观察世界、理解人生的中文播客节目，由保险从业者关哥主持。在这档节目中，关哥将与行业嘉宾们一起聊一聊保险行业的商业逻辑和内幕趣闻，解读新政策与新趋势，共同体验这个时代的种种社会心态。
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下周一，我们保持通话。