保持通话 31 | 理赔实录：八万多的手术费用，五个保险让我一分钱没花
这期节目继续为大家带来生动的保险故事：一个意外事故的理赔案例。
最近大热的滑雪运动，我的好朋友菁菁已经是5年的资深爱好者了。
但即便有着丰富的滑雪经验，也很难完全避免这类高风险运动中意外的发生。
万幸的是菁菁在经历了头部重击、面部缝针加胸骨、脊椎骨折之后，已经基本痊愈了。
而且因为早期配置了保障体系，所以这次受伤治疗的八万多手术费全都被理赔额所覆盖掉了，基本减去了经济上的损失。
菁菁和我们分享了很多滑雪运动和保险理赔中重要的知识点，除了商业保险的作用，还有社保异地备案，工伤理赔申请等实操技巧。
她的这次理赔经历完美体现了不同类型的保障是如何共同在一个保险事故中起作用的。
特别是医疗险互相组合作用这一点，非常直观，且值得参考。
虽然是关于意外事故的案例，却被我们聊的格外欢乐大条，大家也快来一起轻松的听故事吧~
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只靠着“雪票”远远不够，要配置好自己的保障体系。
关哥：这次滑雪意外，你手术后又住院，都涉及到哪些保险来进行理赔了？你之前都买过哪些保险呢？
菁菁：首先，最基本的三件套是意外险、重疾险和百万医疗险，其他的还有在自己单位买的年金险。
保障类的就是这三项，一般都配齐了。
除了自己买的商业意外险，滑雪的门票也带意外险，所以相当于我在滑雪上就有了两份意外保障。
现在看来两份意外险还是很重要的。
正常来讲，每个滑雪场的雪票里面都有一部分费用，是除了门票外，用来交保险的费用。
所有雪票都是含保险的，但是千万不要觉得有了雪票里的保障后就万事大吉，高枕无忧了。
雪票里意外险能覆盖的比例是非常小的。
如果希望百分百覆盖医疗费用或者尽可能高的覆盖医疗费用，仅靠滑雪场提供的这些是完全不够的。
异地工作也不要忽略社保问题，分享一些医保异地备案的小tips
关哥：因为菁菁是金融行业，你们公司的福利或者保障体系都是很完整的吧？
社保肯定是会上的，这是保障的基础。
不过你的情况比较特殊，你的医保是异地，人在北京，但是在大连交。
通过在支付宝做了一个医保的异地报备，就可以在北京使用大连交的医保了，对吧？
菁菁：我当时的异地备案在这里再给大家科普一下。
我是在大连医保局的公众号办的，我想各地的医保可能都是差不多的方式，会有一个公众号。
备案的过程非常简单，在公众号上做备案，告知就医的地点，然后提交就可以了。
要提前一天或者一个工作日去做这件事情。
在出院结算的时候需要把医保卡一起交给医院，这个操作需要一个过程，可能是因为中间结算比较复杂，大概需要一周左右的时间才能完成结算。
不过总体来说这个流程还是非常简便的，没有那么复杂。
关哥：大家如果找不到自己所在地的公众号，也可以去支付宝搜一下异地备案，也可以进行异地备案。
虽然不一定一天就能完成，但是这个流程需要的时间也不是特别长。
大家可以尽量提前做好准备，打好预备量。
菁菁：顺道再跟大家科普一下，除了住院的费用外，门诊的费用也可以在这种异地进行社保报销。
但是普通门诊是不报销的，只有急诊才可以报销。
不过我没有实际操作过，只是了解到这个情况，大家到时候如果有需要的话，可以自己操作试一下。
关哥：对的。
全国各地各个省份或者地区的具体规则也不太一样，没办法统一来讲。
但是大家先把这个事做了，到时候能报多少，其实不用自己算，医保卡交上去他们自己就算好了。
因为搞混了意外险的续费方式，菁菁错失了一份上万元的意外险保额
关哥：刚才提到，你的商业保险买了重疾，百万医疗，又买了意外险。
这里我多说几句，相当于一并科普了。
大家都知道，重疾是比较严重的情况，百万医疗是管理住院的，意外险里面就包含了很多的责任。
既包含身故，也包含意外医疗，所以你刚好是卡在意外医疗上用到了保险，对吧？
而且你自己有两份意外险，一个自己买的商业意外险，一个是滑雪的雪票里面包含的。
这里面还有一个点是，其实你本来应该还有一个意外险的对吧，是怎么回事呢？
菁菁：本来我这三样保险都是在关哥的平台上买的，但是因为重疾和百万医疗是自动续费的，所以我以为意外险也是自动续费的。
但是万万没想到意外险它不是自动续费。
而且我第二年都没有发现，是到了第三年的时候，出了这次事故之后和关哥联系，说我在你这还买了一个意外险。
我有好多意外险，是个意外险富人。
但是后面关哥帮我查了一下，说不对，我的意外险第一年交钱了，后续都没有续保。
关哥：这个地方大家一定要注意，其实也算是一个坑了。
这也是为什么上一期播客我们讲到保单解释和整理，就是为了避免像菁菁出现的这种情况。
菁菁是比较幸运的，她有很多份意外险。
这也是我上次讲的一个tips：
如果担心一项意外险忘记续费的话，可以买两个意外险，叉开缴费，这样的话无论如何总能剩下一份。
重疾的保障中也可能包含一些因意外而产生的问题
关哥：给大家讲一个不算冷门的知识点，我们讲重疾险大家都觉得是生病对吗？
生病了，得了一个比较严重的疾病，才会有理赔，但实际上重疾的种类当中也包含一些因为意外事故造成的问题。
举例说，在意外事故当中导致的双目失明。不仅仅是因为疾病才会发生，也有可能因为意外发生。
如果达到双目失明的标准的话，重疾险是可以理赔的，它也属于重疾的一种。
所以，我之前讲，为什么大家要4个险种都配好的时候，其实举过一个案例，是因为意外出现了一些疾病，造成了一些后果，你会发现它几类保障都能用得到。
他们之间既有重叠的部分，又有能够互相补充的部分，每一个险种都有其他险种代替不了的部分。
所以我们要不断完善自己的保障体系，玩组合拳。
分享一些选择社保状态的小技巧。
菁菁：在这里跟大家强调一下社保的重要性。
我不知道是不是所有雪场的保险都这样，因为之前确实没有详细看过各个雪场。
保险的规则是，如果你在住院的过程中，用到了社保的费用，它的赔付比例是百分百。
如果没有用社保完全自费的话，赔付的比例就只有80%，这是一个非常常见的规则。
关哥：不光是意外险，甚至是医疗险，都是可以对社保进行补充的。
所以很多这种医疗报销类的商业保险都会进行规定。
首先，在购买时就可能问你，有没有社保？你的选择不同，价格也是不一样的。
如果我选有社保，保险买下来会便宜一点，为什么？
因为有社保相当于保险公司有社保帮他报销一部分，给你理赔的风险就会变小，所以价格能便宜点。
但其实，有社保和没有社保和你买保险时的状态关系不大，而是和理赔时的状态关系比较大。
比如现在没有社保，但是已经找到了新工作，下个月开始就有社保了，那么就可以按有社保去买。
如果过了一年之后健康出现问题，比如住院了，先用社保报销一部分，接下来再由保险公司报销。
再比如说，我现在按有社保买，但是到了理赔的那一刻，我刚好是没有工作的，没有社保了，那这个时候我就没法用社保先报，只能直接找保险公司去报销了。
而保险公司是按照你有社保的价位卖给你的，但是你现在没有用社保报，全部要我来报销，保险公司的风险就变大了。
这种情况下，就不能按照有社保的百分比来给你赔付，只能给你按照60%或者70%来给你赔了。
还有一个是什么情况？
假设我确实没有社保，或者担心理赔的时候可能是没有社保的，那就按照没有社保的这个版本来买。
虽然会贵一点，有社保可能两三百块钱，没社保的版本可能就是五六百块。
但是你的价格贵了，那么对应着保险公司愿意替你承担的风险也变高了。
到了理赔的时候，即便没有用社保，保险公司也可以按照100% 或者90%的比较高的水准去帮你报销。
所以有些人的工作状态不是很稳定，不确定自己一旦有什么问题的时候，是有社保还是没社保的状态，就直接买一个无社保的版本。
这样的话能保证理赔的时候可以得到比较高的报销比例。
任意一个单一的产品都不足以覆盖全部的医疗费用
关哥：假设没有其他的保险，只有百万医疗，首先是会有1万块钱的免赔额。
因为这次事故是个意外，它不像重疾可能没有免赔额，百万医疗是会有1万块钱免赔额的。
第二虽然百万医疗险它说是有100%的报销比例，但是多多少少可能会有一些免责除责的范围。
比如用到的某个东西不在必要且合理的范围内，它可能就不赔了。
所以还是要自己承担一部分的。
如果你没有百万医疗，但有其他保险，有意外险、社保和团险，最后会发现自己还是要承担大概四五千。
当然这已经很好了，但这只是针对我们这个案例。
假设我们遇到的不是一个83,000的支出或医疗费用，而是八十三万，看起来有点夸张。
菁菁：但是医疗费用真的是没有底的，多少都是有可能的。
关哥：不用别的，一针120万特效药就有了，包括之前我身边的案例，白血病骨髓移植的整个费用要70万起。
只靠意外险、团险、社保，或者一些小额的医疗险肯定是覆盖不了的。
所以，这就是为什么我们常说一个人如果要配的比较齐全的话，可能会有很多张保单。
这就是这些保单都存在的意义所在。
工伤认定如何办理？
菁菁的经验分享，关哥都说学到了！
关哥：社保包括好几个部分，大家比较熟悉的是医疗保险和养老保险。
但是实际上社保中还有失业保险、生育保险和工伤保险。
你这一次是因为公司组织的活动受伤的，所以属于工伤的范围，用到了工伤的理赔。
能给我们讲讲工伤理赔是怎么赔的吗？
菁菁：我先给大家分享一下工伤理赔。
正常来说，如果我的住院费用全部是自费的话，自费的住院费用也是可以百分百工伤报销的。
但是因为工伤和医保是两个保险的条件，所以我已经用了医保，就不能再走工伤理赔了。
工伤理赔就是把我的门诊费用，除了我这些走医保的部分费用，其他的费用大概是按照百分百的费用都报销了。
工伤发生后，首先要做一个工伤认定，单位要认可你的这件事是属于工伤的范畴。
这个比较简单，在交工伤保险的所在地的社保局去办理就可以。
只要是单位认定了，办理的过程还是比较简单的。
可能需要叙述一下工伤的过程，然后单位帮你盖章，由本人或者由单位送到社保局都是可以的。
办理后认定的速度还是比较快的，大概一个月左右就会下一个工伤认定书，然后你要取回工伤认定书，后续会有比较大的用处。
取完工伤认定书后还要再做一个劳动能力的鉴定，因为毕竟是受伤，有的可能是皮肉伤，有的像我这种骨折的伤害。
严重一点的一半都会有一个劳动能力鉴定，认定一个伤害等级，认定伤害等级后会申请一些赔偿金，，这个过程稍微会长一点。
别的伤害我不是特别了解，如果是骨折伤害的话，工伤会有一个规定，根据你恢复期的长短，规定在若干个月之后，才可以去接受劳动能力的鉴定。
做鉴定就是恢复之后，就可以拿着工伤认定书到社保的窗口去办理。
办理之后会给你一个做工伤认定的排期，把全套的医疗资料都带上去指定的鉴定地点到专门的科室，医生就会给你定一个等级，给出劳动能力鉴定书。
伤残定级实际上会赔偿你若干个月的工资对不对？但它不是工资而是一个缴费基数。
缴费基数也不是你当月或者某个月的缴费基数，而是从你发生事故当月起向前数12个月的缴费基数。
工伤定级的赔偿和生育险产假期间的工资，其实是有类似的地方。
最后，我想跟大家讲，大家如果在上下班途中出现了什么问题，或者在单位受伤的话，一定要用好自己的工伤险。
工伤险不是让你的单位出钱赔偿你，而是社保的账户来赔偿你，所以不要害怕会给单位添麻烦。
只是让单位的人力帮你盖一个章，剩下的手续你可以自己去跑，也可以拿到你应得的赔偿。
这是国家给我们的福利，大家该争取就要争取。
关哥：应该争取。
我还蛮看重一个企业或者一个公司在这件事情上的做法的，非常能体现这个公司的三观。
反映了这个公司是不是尊重国家规定，是不是尊重法律，是不是尊重员工的人权。
在这个问题上得到了非常大的体现，这才是最真实的企业文化。
关于滑雪安全和理赔问题，菁菁还有一些注意事项要分享
菁菁：关于滑雪，我还有几个事情要跟大家再说一下，强调几个小点：
第一就是滑雪的防护真的特别重要，尤其是头盔。
滑雪的护具有很多，包括护膝或者护甲之类的，这些东西可以不用全穿，但是头盔真的非常重要。
在国内雪场也有一些不戴头盔，只戴一个毛线帽或者戴一个软盔，外面是个帽子的，我觉得保护效果肯定不够好。
另外就是大家每到一个雪场都会看到雪场旁边都会写上救援电话，一定要记好。
如果摔倒后有剧痛或者想吐，或者有其他症状的话，一定要及时给雪场打救援电话。
如果你遇到其他人碰到事故，也要尽力的提供帮助。
第三是如果发生事故之后，大家千万记得要到雪场的医务室去报备记录。
要不然的话雪场的意外险是不赔付的。
一定要在雪场的医务室留下这种记录，证明你是在雪场受的伤，才能申请雪场的意外理赔。
第四个小点是大家一定要把所有的门诊记录的原件都留好，胶片也要及时打印。
像我理赔了几个保险公司，有的只要报告就行了，有的保险公司是要胶片的。
胶片这个东西不是很好拍照的。
大家在医院看病的时候，因为医院有灯箱，就可以在医生给你看片子有灯箱的时候拍个照。
关哥：不愧是一个思路清晰的女人，不愧是一个摔骨折了第二天还能去完赛的女人！
大家一定要平安的滑雪，快乐滑雪呀~
嘉宾｜菁菁，滑雪运动爱好者，5年雪龄，刚经历一场滑雪事故，来和大家分享她的理赔案例。
主播｜关哥，保险行业资深从业者，前财富安全规划师，最近沉迷运动的撸铁匠。
「保持通话」是一档从保险的视角观察世界、理解人生的中文播客节目，由保险从业者关哥主持。在这档节目中，关哥将与行业嘉宾们一起聊一聊保险行业的商业逻辑和内幕趣闻，解读新政策与新趋势，共同体验这个时代的种种社会心态。
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