社创大排档Vol.02ㅣ这么多年没搞清楚的医保制度，用一顿大排档的时间搞清楚了

老板娘Flora有话说

为什么要把一个线上分享叫做“大排档”呢？身处社会创新圈的我们觉得，真正的创新不是形而上的而是接地气的，犹如街边的大排档，烟火十足，对于有需要的人来说，是触手可得的。另一方面，大排档作为街头美食，是每一位摊主对食物最个人最热忱的表达。而以上这些恰恰就是社会创新的灵魂－－激情澎湃的社创人和他们独具特色的创造力

本期摊主介绍

黄小熊

毕业于伦敦政治经济学院卫生政策与规划筹资专业。拥有丰富的教育、医疗及公共政策领域志愿服务经历。

2012-13 Junior Achievement 中国区年度优秀志愿者。中国乡村儿童大病医保公益基金，中国发展研究基金会志愿者。

温馨提示：本文干货满满，阅读全文需要约13分钟

Part.1 摊主的拿手菜

/Q1: 为什么会觉得“看病贵”？/

我们可以通过图表的形式来回答这个问题。上图右侧图标描绘了医疗费中患者自付的比例和政府支出所占当年GDP的比重之间的关系，是负相关的。政府的卫生支出越多，一般来说个人负担的部分就越小。一般情况下医疗费用只决定医疗支出的规模，所谓的看病贵，其实主要来自于就诊时候患者需要自费，但是无法报销的部分。

图中右下方反映的是中国的情况——这个是2015年的医疗个人支出的比例，大概是32.5%。这个水平和发达国家相比仍存在较大差距，但和其他发展中国家相比已经比较亮眼。

左图中深色部分即为患者自付部分。2000年的时候，中国需患者自己负担的比例高达60%，比重偏高。而到了2008年，这一比重逐渐下降到了40%，并在此后持续呈现比重下降的趋势。这主要是因为后期农村合作医疗的建立以及医保系统自身的优化。从几个图表中我们也可以得出一个重要结论：医保的覆盖，能直接降低患者的个人医疗支出，对每个人都非常重要。

/Q2: 医保就不能多保一些吗？

为什么经费会很紧张？/

医保经费的紧张确实是个大问题，客观上经费紧张主要是因为新设备会需要很多新的科技，然后人口老龄化本身就会加重医保压力，此外医保原理中也存在一些信息不对称的问题等。

不过，在讲医保的问题之前我们有必要先来。聊一聊医保的原理，看看医保是怎么运行的。

医保运行的原理很复杂，我这里挑最核心的部分说明。下边的左图中我们可以看到一个叫委托代理关系的概念，这主要是因为行为主体不能完成自己的一些目标。比如说患者不能自已给自己看病；医保不能直接给患者治疗，而需要依靠专业的医护人员和设备。

由此形成的关系链是：患者给医保交保费医保，用这笔钱支付医院的开销。这样一来，患者在就医的时候就只需要支付一小部分的费用。然而这其中存在着信息不对称的问题（见图中问号处）

举例来说，在此过程中，医院是否会如实的向医保基金申报患者的病情及其治疗费用？是否会存在医院套取医保资金牟利的情况？这些都是由信息不对称所可能导致的。这些不确定性又会引出另外两个问题，一个是逆向选择，一个是道德风险。

首先我们来看逆向选择。绿色的圆代表疾病风险较低的患者，而红色代表高风险，蓝色代表中风险。一部分低风险的人总在牺牲自己的钱，因为他们的风险要远远低于社会的平均风险。他们可能是比较健康的个体，经常做运动或者年轻人。

由于低风险人群的风险远远低于社会平均风险，有一部分低风险的人就会选择退出保险购买，这就是阶段二：绿色群体减少，就意味着风险池中平均风险的升高。保险公司为了风险池的运营，不得不提高保费。这就使得更多低风险甚至部分中风险的人陆续地退出风险池。最终导致保费随着风险池中患者平均风险的增高而不断增高。

第二个问题，叫做道德风险。因为患者总是比任何人都更了解自己的病情和行为，那些有了医保的患者可能会更不介意过量饮酒，更不会介意有个小感冒就去三甲医院。反正出了问题看病的钱大部分有医保负担，这样就造成了相当程度的浪费。

因此，当逆向选择和道德风险加在一起的时候就会导致医保的市场失灵。

/Q3: 商业保险出了什么问题？

——以美国为例/

以美国为例，上图展现的是美国1960年至今的医疗支出变化。医疗支出的迅猛增长直接导致了两个问题：首先是保费的快速增长，这就使得那些中低风险的人，特别是年轻人不愿意再加入这个系统；同时，为了识别出到底哪些人是高风险的患者，保险公司投入越来越多的成本用来做甄别，造成了相当大的管理支出。因此针对医保的费用控制需求变得很强。

/Q4: 有什么方法可以

既给医保省钱又给患者省力呢？/

有一种可能的创新叫做“健康储蓄账户＋高起付钱”。这是一种免费的储蓄系统。在健康的时候，用户定期向账户里面存钱。自己的钱给自己花，这大大的降低了管理费，也没有医疗保险中的风险池问题。而道德风险的问题，则被转移到了用户个人身上，因为早晚都是用的自己的钱，也就不存在滥用医保资金的问题了。

我们可以看到在使用这套体系之前，患者的自付部分（橙色）只包括自我诊疗与辅助服务的一部分，比如说平时感冒了自己买点药。那么剩下的浅色的部分都是医保报销的。这就造成很大的浪费。使用该创新体系之后，患者自付部分（橙色）既包括了整个自我诊疗的内容，也涵盖了原来报销的增值产品与服务内容。我们乍一看患者的支出好像变多了，但实际上，就像我们左边的轴所显示的，金字塔靠近底部的项目是相对低成本的。越靠近塔尖成本才越高。因此患者仍然不需要担心灾难性支出的压力，但是他需要为自己的健康负责任，过健康的生活。

图中右侧的实证研究数据也表明了，在实施了“健康储蓄账户＋高起付钱”体系之后，患者自付部分加上保费的总支出有了明显的下降，大概下降了12%。

然而这一模式仍然存在隐患。有研究表明，患者会因此主动减少疾病预防和使用临床治疗服务，这包括了必要和不必要的服务。一旦患者将这些服务推迟到后续的年份，把这个病熬到比较严重的程度，他们的费用就转变成了灾难性支出，从而满足了起付线，进入了医保支付范围。这实际上是把医疗的成本往后推了，并不是一件好事。因此对于“健康储蓄账户＋高起付钱”这种模式还是存在争议的。

/Q5: 那么对低收入国家

在医保制度上有什么创新做法吗？/

低收入国家的税基比较小，加上人均收入低，低收入国家的民众缺乏购买商业保险的能力，商业保险在这些国家大概只能覆盖不到5%的医疗支出。在这样的国家例如卢旺达，政府部门的能力也有限，会出现救助资金分配上透明度不够的，国际组织健康援助缺乏等问题，这些都会导致本国的卫生资金非常紧张，因此这些国家所面对的情况是非常糟糕的。

一种可能性的解决办法叫做基于社区的微型医疗保险体系。这其实就是一个自己帮自己的一个模式。它是一个自愿参加的社区自治的预付制体系，起到风险分摊的作用。它主要是依靠社区纽带和信任，比如说我认识你是我的亲戚，她是我的同事，我是他的老板这些人际关系中的信任，来降低逆向选择和道德风险。这种由社会资本所带来的效率是已经被证明了的。

这是一种更平等和更高效的模式，运用社区统一购买的方式，也会产生在购买医疗保险服务时候的规模效应。最终会推动对医疗使用的增加，提高使用效率。

但是这种方式同样存在问题，有实证研究表明，它其实会导致比较严重的健康不平等。因为比较富裕的人会更愿意参加这种community-based health insurance。在印度，有23％的参与者仍然会面临灾难性医疗支出。而塞内加尔则采取了患者自付的部分比较高的模式，而社区保险，只能承担一小部分，所以并没有有效减小患者的自付部分，所以医疗压力仍旧很大。

此外，我们刚才提及的这种模式中集体购买带来的规模效应，其实也只有1／6的社区保险会采用，也就是所谓的战略购买。因此它的效果还是存在争议的。

/Q6:中国的医保创新案例分享/

分享的最后，我们用一个例子来谈谈中国的医保创新，我主要会谈商业的部分。

我今天想分享的案例叫做水滴互助, 又称互助型保险。这种互助型保险，其实早在11年的时候就有人做过，叫抗癌公社。后来又有了水滴互助、夸克联盟等，都是我说的这种模式。水滴互助在自己的官网上写的叫做互助，不是保险，说是会员之间互帮互助的互助社群。不过他们在16年9月份的时候就已经收购了保险牌照，所以他们实际上就是一个保险公司。

简单理解，我个人认为这就是一个放大版、网络版、基于社区的微型医疗保险体系。但是它跟之前我们提到的非洲国家使用的模式不同的是，网络上的人并没有相互认识，因此缺少了人与人之间信任带来的监督机制。

水滴互助的巨大优势就是保费极低，大概也就几块钱。它会让原本无法承担商业保险体系的那些用户可以有机会获得医疗保障。这些人要么是已经参保的，要么是未参保的。例如私营企业的员工、一些个体商户（包括农民），他们的保险如新农合本身会存在覆盖的病种少、能报的比例低等问题。因此这个模式会成为一种更加延展的医疗保障。这是它的优势，同时，这也会存在大量的风险。

我们都知道健康水平的主要决定因素是取决于你的社会经济因素：你生活在什么地方，在什么地方工作，你每天生活的环境有没有污染，你每天吃的食物是不是健康等。而水滴互助所吸引的这批用户，自身存在着比较大的风险——因为他们之前是不被或者不容易被商业保险体系所接受的一批人。

那么同样，这一模式也存在逆向选择和道德风险的问题。我们先来看它是如何规避逆向选择的。它号称最高能保三十万，但是“最高能保三十万”只是针对出生三十天到十七岁的人。对于十八到五十岁的人，他的最高保额只有三万。而对于真正比较需要的五十一岁到六十五岁的人，他的最高保额，只有一万。并且六十五岁以上不保。由此将最大的风险都排除掉了。

我们可以参照不同年龄段的住院情况进行比对，五十岁以上的住院人群是最多的，三十岁以下的人是最少的，所以这类互助模式的医保其实对于最需要这批保险的人反倒没有一个特别大的作用。

这一模式还使用了限制用户的方法，之前我们提到用户流失的问题——健康的年轻的用户离开风险池，导致保费不断提升。这一模式的处理方式是会有一个限制：用户在帐户上的钱不能少于几块钱，如果违背，用户就不能再享受最高三十万的保额了。这种方法就能把用户留在原有的风险池里面。

值得一提的是它有一个解决道德风险的创新点——通过区块链来减少骗保和不正当的行为。这一点无论是水滴互助，还是在现在流行的一些新型的互联网保险公司，如众安保险，都有所应用。通过与例如腾讯这类正在做医疗信息化业务的企业合作，保险公司可以获得一些技术，然后运用这些技术和医院合作，获得医院端的一些信息。这些信息会帮助这些科技类的保险公司去降低风险。

我个人认为从减少道德风险的角度来看，上述案例的确是在做一个创新尝试，然而它所能保障的水平，目前看来效果还是趋于一般。

Part.2 摊主与食客的互动摘录

案例分享（感谢热心听众Cheng)

MicroEnsure（http://microensure.com），一家为非洲和亚洲低收入家庭提供保险的公司。

从前，这类面向低收入客户群体的保险，要么盈利微薄要么依赖大量资助维持运营。对于大多数低收入家庭来说，保险的概念非常抽象，而经济状况使得这类人群没有动力去购买一件只能在未来才能获益的产品。MicroEnsure的其前身是一个名为Opportunity International的非营利项目。项目成员意识到正确的保险产品能够提高低收入家庭的财务稳定性，并找到了一种让保险产品更具吸引力且可被接受的方法。

在MicroEnsure开发的模式中，用户可以通过发送短信要求理赔，并及时从当地有威信的领袖那里获得赔付的资金。除此以外，产品的分配基本上是自动完成的，电信运营商为增强客户忠诚度和粘性，将相应的保险产品和充值挂钩，只要通过缴纳通信费用，就能获得保险。这种模式让MicroEnsure快速起飞并占领市场。奥米迪亚在2012年以可换债务（Convertible Debt）的形式对MicroEnsure进行投资，之后又进行了股权投资。

经评估，MicroEnsure并不能带来十分可观的财务收益，但是它的产品和服务不仅可以惠及数千万的人群，还能协助建立和完善一个正在发育初期的普惠保险市场。目前，MicroEnsure已经在20个国家拥有4千万注册用户，并获得到了两大保险公司AXA和Sanlam的投资。不仅如此，它还启发了新的企业涉足微保险市场领域，如Bima和Inclusivity Solutions等。

Part.3 摊主的私房菜

书籍推荐：《创新者的处方——颠覆式创新如何改变医疗》

创新大师，《创新者的窘境》作者克莱顿·克里斯坦森新推出《创新者的处方》，采用了哈佛商学院在20年研究中总结而出的、在各行业实践中获得成功的管理创新经验，把颠覆式创新理念引入美国医疗行业研究。医疗机构需要量体裁衣，选择合适的商业模式展开创新之举。

克莱顿·克里斯坦森同时探讨了医疗保险公司、制药企业、医学院和政府机构在医疗改革中起到的作用，从社会性角度深入剖析了医疗保健行业未来之路。

（摘自京东书籍内容简介）

此外，本期摊主还和同学共同运营了一个“春风Health”的公众号，欢迎大家前往关注，了解更多健康政策相关的精彩内容

续摊预告

9.27日晚北京时间21:00

社创大排档第三摊准点开摊

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嘉宾简介：汪星宇

乡村笔记发起人

复旦国政系本科，NYU国际关系硕士

微博粉丝11W+，曾上微博热搜，乡村笔记项目获30余家国内外主流媒体报道

《中国青年》杂志封面人物

《这一站，刚好遇见你》作者

入选2018福布斯中国30岁以下精英榜

TedX、造就、壹心理、Tell演讲者

第四届中国“互联网+”大学生创业创新大赛上海金奖

2018年“全青春”全国大学生创业大赛上海金奖

2016江苏卫视一站到底世界名校争霸赛冠军

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资料收集ㅣFlora、Angelina

整理ㅣAngelina

（文中部分图片来自网络，版权归原作者所有，如侵立删）

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