典型病例再认识：剥脱性骨软骨炎表现
本系列旨在记录并回顾既往作为低年资医生容易发生漏诊、误诊的情况，无则加勉、有则改之，并非疑难病例分析，而是让大家提高警惕，所以答案均直接给出；另外，也不定期提供一些临床少见又十分有意义的病例供大家一起学习，有时候工作繁忙可能为手机拍摄，像素感人，尽量提供清晰原片。
今天小懂医生正于办公室埋头苦干，忽然电话铃响起，本懂已经当接线员近半年，听到对面上级医生呼哧呼哧的声音，我就知道估计是犯错误了。抱着下级医生虚心求教的态度，本懂保持谦逊姿态，小心翼翼的去找上级医生去了。
经过一阵唾沫横飞的指导以后，终于让小懂意识到自己的失误。但是，但是，本懂压根就不熟悉这个啥，剥脱性骨软骨炎？
患者33岁，女性
主诉：右膝关节疼痛伴活动受限1月
现病史：缘患者于月前无明显诱因下出现右膝关节疼痛，局部无红肿热痛，伴屈伸膝关节活动受限，无发热畏寒，活动后加重，行走偶可伴颇行，休息后无明显缓解，当地医院就诊对症治疗后症状无明显缓解。
查体：右膝无肿胀，皮肤不红，皮温不高，右膝内侧间隙压痛明显，无放射痛，髌股关节面扪及摩擦感，股四头肌无明显萎缩，肌力5级，股二头肌肌力5级，胫前肌肌力5级，腓肠肌肌力5级，浮髌试验（-），过伸试验（-），内侧麦氏征（+），研磨挤压试验（-），抽屉试验（-），外侧方挤压试验（-），内侧方挤压试验（-），弹响征（-）。MR表现：右股骨内侧髁关节面形态欠光整，软骨磨损，关节面下片状异常信号，在T1WI为低或稍低信号，T2脂肪抑制序列呈高信号，边界不清楚，局部见游离结构，
MR诊断：右膝股骨内侧髁信号异常，拟剥脱性骨软骨炎可能性大；轻度滑膜炎伴关节腔积液，关节周围软组织稍肿胀。
剥脱性软骨炎
剥脱性骨软骨炎指各种致病因素导致的局限性关节软骨及其软骨下骨病变，并逐渐与其周围正常骨分离/脱落的一种关节疾病。
剥脱性骨软骨炎病因不明，因常见于喜好运动的青壮年男性，考虑在一定程度上与挤压、碰撞性外伤有关，因此多数人认为本病与外伤骨软骨骨折或反复轻度外伤导致血运障碍，骨软骨坏死脱落所致，但也有人提出细菌栓子或脂肪栓塞终末动脉以及家族遗传等有关。
本病好发于 16～25 岁之间的男性，可发生于全身任何关节，75% 发生在膝关节（股骨内侧髁占 85%，内侧髁后外侧面最常发生；股骨外侧髁占 15%），其次踝关节、肘关节。
对于膝关节剥脱性骨软骨炎发生的部位最多见于股骨内侧髁，如下图。
加强病例一（来自丁香园）
年轻患者，左膝关节疼痛，行影像学检查结果如下。
图 3 左膝关节 MRI 检查结果显示，内侧髁关节面下呈长 T1 长 T2 异常信号，轴位可见环状 FS-T2WI 高信号
加强病例二
男性，16 岁，右膝关节疼痛，行 CT 检查结果如下。
病理分级
查阅相关资料，剥脱性骨软骨炎的病理分级可分为 4 级：
Ⅰ级：关节软骨软化，软骨下骨水肿，但关节面尚完整
Ⅱ级：骨软骨部分分离，部分与周围骨相连
Ⅲ级：骨软骨分离，但还位于缺损内
Ⅳ级：骨软骨分离脱落合并游离体形成
与病理分级对应的 MRI 表现
Ⅰ级表现为软骨下圆形或横卵圆形病灶，T1WI 呈较低信号，关节软骨完整，病灶周围可见低信号环绕；
Ⅱ级表现为病变骨组织及表面软骨与骨床部分分离；
Ⅲ级表现为破碎骨块完全与骨床分离，并被长 T1 长 T2 信号带所包绕；
Ⅳ级表现为坏死骨软骨碎片脱落形成关节内游离体。随着病情的进展，坏死骨片的信号强度进而降低，部分压脂像可见坏死骨片周围大片状高信号区，为骨髓水肿所致
X 线表现
典型损伤表现为轮廓清晰的局限性软骨下骨骨质硬化，与周围正常骨质分离。完全剥脱并移位者于股骨髁可见到透亮缺损区，关节腔内可见游离体。
鉴别诊断
自发性骨坏死；膝关节退行性骨关节病；撕脱性骨折；关节结核。
总结
影像学表现是病理学的宏观反映，结合病理学才能更好的理解影像征象的形成。剥脱性骨软骨炎正是个很好的例子。