典型少见病例：滑膜树枝状脂肪瘤（过目难忘）

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啰嗦几句：本系列旨在记录并回顾既往作为低年资医生容易发生漏诊、误诊的情况，无则加勉、有则改之，并非疑难病例分析，而是让大家提高警惕，所以答案均直接给出；另外，也不定期提供一些临床少见又十分有意义的病例供大家一起学习，有时候工作繁忙可能为手机拍摄，像素感人，尽量提供清晰原片。

病例回顾

主诉：膝关节疼痛2年余；其余病史无特殊；无痛风、类风湿等相关疾病史。

漏诊病例3  毛细血管扩张症（过目不忘！）

漏诊病例2  Ramsay Hunt综合征（过目不忘！）

漏诊病例1  这个动脉瘤，你会漏诊吗

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         滑膜树枝状脂肪瘤（Lipoma  arborescens，LA）

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定义：

树枝状脂肪瘤是一种罕见的关节、滑囊或腱鞘滑膜下组织内绒毛状脂肪增殖所形成的良性瘤样疾病（被认为是反应性疾病，而非肿瘤疾病），又称滑膜脂肪瘤病、滑膜脂肪过多症，多见于膝关节（几乎所有膝关节LA报道均位于髌上囊区），偶见于腕、踝和髋关节。临床常表现为反复性关节肿胀、疼痛并间歇性发作,关节活动受限，多需滑膜全切除术治疗。

本病可分为原发性和继发性，后者可继发于外伤、炎症、类风湿关节炎、慢性骨关节炎、银屑病等。

又称滑膜脂肪瘤病或滑膜绒毛状脂肪增生，少见，由于多种因素导致关节滑膜及滑膜下脂肪组织慢性反应性增生，属肿瘤样病变，而非真正的肿瘤。

病因及发病机制：

目前有两种学说：

1、滑膜组织对长期慢性刺激的非特异性反应。

2、脂肪代谢异常导致脂肪组织在滑膜下过度沉积。

病理：由滑膜下增生的脂肪和堆积肿胀的绒毛突出物构成，无法与其他滑膜下堆积的脂肪鉴别，唯一不同的是大体标本有叶状外观且体积大。

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临床表现及实验室检查：发病年龄自19-68岁不等,男女发病率无明显差异，多见于中老年人。最常累及膝关节（几乎所有膝关节LA报道均位于髌上囊区），也可见于髋、肩、踝、肘等关节，偶见于关节周围滑囊及腱鞘。

临床症状：发病年龄自19-68岁不等,男女发病率无明显差异，多见于中老年人。最常累及膝关节。关节肿胀，可伴有疼痛及皮肤感觉减退。血常规、尿常规、血沉及肝肾功能均正常。

影像表现：滑膜肥厚，呈树枝或海草样弥漫增生，内见多发类圆形或类椭圆形脂肪密度或信号，增强扫描无明显强化。MR上T1WI、T2WI呈高信号，FS-T2WI呈低信号。可侵蚀关节软骨导致关节面毛糙，关节面下骨质损伤，呈斑片状T1WI低、FS-T2WI高信号。伴关节积液，积液范围与增生滑膜分布一致。

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鉴别诊断：

1、色素沉着绒毛结节性滑膜炎：也是一种良性滑膜慢性反应性增生疾病，病理上主要是受累关节滑膜组织过度增生，毛细血管增生出血导致含铁血黄素沉积。MRI上两者均有滑膜增生，关节囊积液、骨质侵蚀，但色素沉着绒毛结节性滑膜炎增生滑膜内见T1WI、T2WI双低信号的含铁血黄素结节（绿箭），增强扫描呈低信号，且有跨关节滑膜囊生长的特性，易复发。

2、滑膜骨软骨瘤病：该病发生于关节囊或者腱鞘内,病理改变为滑膜增生和滑膜内结缔组织向软骨、骨组织化生,根据Milgram分期分为三期。Ⅰ期和Ⅱ期主要表现为滑膜组织增生，Ⅲ期主要表现为关节囊或关节腔多发游离体合并滑膜增生,该病相对轻微的滑膜组织增生合并单发或多发游离体而不同于单纯的滑膜组织增生的LA,此外,增生的滑膜组织MR信号亦不同于LA。

3、滑膜脂肪瘤：真正的关节内脂肪瘤，罕见结节状肿物，有蒂，边界清晰，多单发，T2W1其内常可见低信号纤维分隔，无滑膜绒毛结节状增生及滑膜下脂肪浸润，少见棕榈叶样或绒毛状的滑膜增生

4、关节内滑膜肉瘤：滑膜肉瘤发生于关节内者罕见，MRI长T1、长T2信号，肿块表现为有隔膜的分叶状外观，可伴出血及钙化。

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