一个农民工之都的全民医保试验
2020年6月24日上午，农民工吴桂春在东莞图书馆写下了离别留言：“想起这些年的生活，最好的地方就是图书馆了。虽万般不舍，然生活所迫，余生永不忘你，东莞图书馆，愿你越办越兴旺。识惠东莞，识惠外来农民工”。受今年疫情影响，找不到工作，在东莞打了17年工的吴桂春打算回老家。
短短119字，击中人们的心绪，在这个突然爆火的故事中，很多人看到了资本横流时代中，农民工与城市之间的些许温情，东莞被赋予了“开放、包容、务实、温暖”的诸多正面评价。
大多数时候，这里多以混乱无序、喧嚣嘈杂的面貌示人。早期的东莞一直被诟病：拥堵、污染、不堪重负、文化沙漠，甚至还成为诸多社会学家调查农民工生存样本的反面典型。
你很难将它与多年后吴桂春的故事联系起来，你也很难想象，多年之后，这里成为中国公平性最高的医保制度的样本之一。
东莞到底有多少工厂和打工者？2004年左右，《打工女孩》一书作者采访当时的东莞副市长张顺光，张顺光也不清楚，只是告诉她，如果一天查一个厂子，那么查完东莞所有的工厂要花掉50年时间。
人口流动是经济改革的意外产物，1990年，全国6000万流动人口飞奔工厂，在拉动各地经济的流水线上全力以赴。背靠广深的制造加工业和数量惊人的农民工，东莞很快成为“世界工厂”。不计其数的农民工为东莞创造了一个又一个GDP高峰。
户籍制度盛行之下，农民工等外来人口受到歧视成为常态，看不起病、子女上不了学，工作环境逼仄。以至于2003年，国务院都发布了文件，要求禁止歧视农民工，呼吁给予他们更好的工作条件，给他们的子女提供教育机会。
长期以嘈杂示人的背面是，东莞早已开始了全民医保的尝试，2000年，东莞将非本地户籍外来务工人员纳入到基本医疗保险体系。2013年，这里已经建起了公平的“全民医保”：打破城乡界限、突破身份限制、不分就业状态与户籍地域，所有人在“一个医保制度”下同等参保缴费、同等享受医保待遇。
这在很多人看来不可思议，长期以来，全国范围内，农民工参保率低是不争的事实。相反，2013年，在623万东莞医保参保人中，有近500万是外来务工人员，占参保人数的80%。
广东省东莞市，工人下班时走出工厂
图片来源：视觉中国
原劳动和社会保障部副部长王东进到东莞调研时曾说，“东莞医保模式令人钦佩，无论是模式、体制，还是管理理念，都代表了中国医疗体制改革的发展方向和未来。”
“不合时宜”的探索
1998年，以国务院发布的44号文《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称“44号文”）为标志，中国开始探索通过社会医疗保险建立医疗保障体系的道路。
最早被纳入医保的是城镇职工，他们被要求强制参保，企业和个人同时缴纳参保费用。按照44号文的要求，城镇职工的医保模式必须“统账结合”，即统筹账户和个人账户结合。个人账户由个人和企业共同缴费，统筹账户由企业缴费。
此后，新的医保制度在全国各地陆续建立起来。第二年，东莞也颁布了当地医保制度文件，只不过，东莞结合自己的实际情况，“做了点发挥”：这一医保制度不设户籍门槛，把外来农民工也囊括在内。
东莞地处珠三角，是一个不带县区的地级市，直辖28个镇，还有乡、村。大大小小的厂房遍布于此，乡镇企业和工厂极其繁荣，大量外来农民工奔赴这里的流水线。
理论上来讲，乡镇企业不在此次医保改革范畴，但当时的东莞社保局还是做出了一个大胆的决定，一是把雇佣农民工的乡镇企业纳入大病统筹医疗保险，二是不设立农民工的个人账户。
因为没有按照44号文的要求，这一做法随即遭到主管部门批评。
“乡镇企业的职工也是职工，不能说让他们没有保险吧，如果要缴费，农民工的承受能力又不够，个人账户的设立对他们和小企业来说就是负担，我们就要先解决有，再解决全的问题”，东莞医保制度的设计者之一张亚林回忆。
所以，东莞的职工基本医疗保险制度用了综合基本医疗保险和住院基本医疗保险两种形式。综合基本医疗保险主要是机关事业单位、市属企业等单位职工参加，单位缴纳6.5%，个人缴纳2%，统账结合。住院基本医疗保险主要是镇（区）企业职工及个体经济组织从业人员参加，由单位缴纳2%，个人不缴费，只实行住院费用社会统筹，不建立个人账户。
当时参保职工住院的基本医疗费报销比例95%，医保基金最高支付限额达8万元。
这样的制度设计，使得东莞参保人数一下子多了起来，人们参保的意愿有多么强烈呢？当地执政者做了个统计，发现在东莞的人最愿意参保的是两个险种，一个是工伤险，一个是医疗险。
就这样，东莞在全国范围内以最快的速度实现了“广覆盖”，很快解决了令多地头疼的参保问题。就在实行的第二年，官方话锋一转，从批评到赞扬。
慢车赶快车，三保合一
几年后，国家层面有意识地想扩大医保覆盖人群，2002年10月，国务院明确提出，各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）。
彼时，全国大多数农村还是以农业经济为主。所以新农合的规则是，农民自愿参加，考虑到农民收入较低，以财政投入的方式，政府承担缴费的大头，个人交很少的一部分。但因为和职工医保的筹资能力差距巨大，所以保障水平也相差甚远。
东莞则是另一番景象，农村城市化：土地变少了，农民开始对外出租厂房或者干小买卖或者外出务工，农业经济萎缩，农村的居民更接近城市居民的生存状态。
东莞一家内衣工厂的生产线
图片来源：视觉中国
2002年，东莞开始实施新农合，考虑到农业部门在农村有管理组织，当时包括东莞在内的广东省下面的城市都是农业部门接管新农合，其他很多地方则是卫生部门接过了新农合。
搞了一年多，效果并不理想。实际执行的时候，新农合统筹级层次不一，光是一个东莞市，有村一级的，有镇一级的，有一些统筹区是自己办新农合，有些交给商业保险办。总的结果是，医保待遇水平低，甚至因为没有统一的管理系统，有些统筹区最后连参保名单都对不上。
在这种情况下，东莞医保制度设计者们走到了十字路口：到底要不要继续这样搞新农合。
2003年，一场集合了东莞市卫生部门、财政部门、农业部门、社保部门等多部门的内部讨论开始了。农业部门自然不能再接管医保职能了。卫生部门也是一穷二白，既没有管理队伍，也没有医保管理系统。讨论下来，决定支持交给社保局。毕竟东莞市社保局在1997年就实现了对当地医疗机构的联网管理结算，并且已经有职工医保的一套管理系统，如果顺利的话，农民的信息统一录入，对于社保局来说，只需要增加容量就行了，不需要再去搭建系统，节约成本。
由此，东莞在2003年的十字路口，选择了由一个部门统一管理两个制度的基金，互不调剂。彼时，全国范围内，两种医保制度在各地不同部门之间独立运行和设计，一般来说，新农合归卫生部门，城镇职工医保归人社部门。
既然农民的医保由社保局来设计，当地制度设计者就开始考虑，要建立一个与职工医保类似的农民医保制度，未来最好是要三保合一，统一运行，实现全民医保。
加上当地农民和当地居民收入水平相差不大，所以他们在设计农民医保的时候，干脆将这两类人合在一起。
筹备了半年后，2004年6月，东莞市就正式建立了农（居）民基本医疗保险制度，这个制度最大的特点是，用药范围、医疗服务设施范围、定点医药机构管理等，都和职工医保的保持一致。
这一关键抉择，多年后被当地医保制度设计者津津乐道。他们把东莞的农（居）民医保和职工医保称作“同轨不同速”：两个制度都是同等的轨道，用的同样的医保目录，只是开的速度不一样，一个是快一点的车，一个是慢一点的车，之后只要把慢车提速，快车不加速，自然就会接在一起。速度则体现在筹资水平和待遇水平的差异。
东莞大大小小的村被划分成富裕村和贫困村，分别归入这两类，并针对这两类涉及两个参保档次，贫困村村民集体参加A档，富裕村村民集体参加B档。
A档和B档在市财政、镇财政拨款没有不同，只是个人缴费有所差异，享受的待遇有所差异，A档村民起初一个月缴费60元，B档村民缴费190元。
后来随着经济发展，城乡差距缩小，当地农（居）民医保政策逐渐向B档倾斜，B档筹资和待遇始终处于一个动态调整的过程，三年后，到了2007年，所有村都实现了B档缴费和待遇。而当年，B档的筹资水平调整到了当时的职工医保筹资水平，这是政策设计者有意而为之。也就是说，东莞的医保一体化在这一年有了现实基础。
“很多人会想，怎么能把职工和农民放在一起呢？”张亚林说，其实还是筹资问题，如果两者筹资水平能够接近，就能够一起统筹。
2008年4月25日，东莞市下发了《关于建立东莞市社会基本医疗保险制度的通知》，决定从7月1日实行改革，此举打破了城乡界限、突破个人身份限制，建立了制度、标准、管理、基金调剂使用“四统一”的医保制度。
细心的人会发现，此时东莞再无职工医保、居民医保、新农合的叫法，这三种医保制度被明确称作：基本医疗保险制度，医保的广覆盖、保基本的属性被重新强调。
东莞的医保制度设计者们用“保基本、广覆盖”的原则似乎实现了就医公平的理念。
什么是保基本？他们也没有答案，但是至少，他们的共识是，有多少钱办多少事，在维持一个相对较低的缴费水平让当地所有人获得一样的医保待遇。“职工和农民的筹资最低点可以找得到吧，那我就把农民最低点和职工最低点找到一起去，把这一块统一合并了，在高处部分作补充保险，然后随着基本保险的基数不断提高，把补充保险消化掉”。
而在基本之上，民众还有选择的自由权。原本职工的综合基本医疗保险中的个人账户收益小，缴费高，长期低效运行，并未实现保险的基本功能，东莞市的制度设计者们将这一部分独立出来，转换为补充医疗保险的一部分，在基本保险报销后还能享受更多的报销，主要用于补助参保人的自付项目医疗费，不设最高支付限额。用人单位和个人自愿选择参加。
不过，主要是受惠于东莞得天独厚的以青壮年劳动力为主的年龄结构，东莞医保制度的设计者自然有底气。
东莞一家工厂门口的男青年们
图片来源：视觉中国
参保的年轻人越来越多，东莞甚至开始降低缴费标准，2013年的时候，全市社会基本医疗保险的缴费比例统一为当地平均工资的3%。对于职工而言，单位缴费2.3%，个人缴费0.5%，财政补贴0.2%；其他人都是政府和个人各自按1.5%的比例缴费。
2011年7月13日，由国家社会保险事业管理中心主持的“完善社会保险经办管理服务体系研讨会”在黑龙江省牡丹江市举行，国家社会保险管理中心主任孟昭喜肯定了东莞的做法，并认为这是社保事业发展的一个非常有益的探索。
怎样让医保基金流向基层机构？
八点健闻曾写过《中国人为什么爱住院》，医保制度设计之初的漏洞——报销政策普遍向住院倾斜，导致了住院率的大幅上升，《中国卫生统计年鉴2018》数据显示，2017年，东部地区居民年住院率为16.1%，中部为17.9%，西部高达19.6%。
高住院率某种程度也意味着医保费用的不合理使用。中国甚至很多国家都出现了一种怪象：报销待遇连年提高，民众就医负担却并未下降。
如果单看东莞市，其住院率常年维持在4%，近些年略有上升，到7%。这令很多人错愕。东莞的住院率为什么会如此低？
再看一组数据，2009年-2016年，东莞市基金收入的年平均增幅为15.83%，而支出的年平均增幅为12.75%。也就是说，基金可持续性强。曾有人总结东莞医保的显著特点之一是：缴费比例低却能报销较高的医疗费用。
很多人可能会更加困惑，东莞到底是怎么做到的？
除了受惠于当地以青壮年劳动力为主的人口结构外，决定东莞医保命运的另一个节点就是2008年：建立了以社区服务卫生机构为首诊的门诊统筹制度。
东莞电子厂的外面，打工者在工厂聊天
图片来源：视觉中国
彼时，因就医频次高，难于监管，很少有地区敢尝试门诊统筹，尝试者多以失败告终。
中国借鉴了西方经验，西方国家很早就建立起了社区医院服务制度。在国家层面上，当时的口径是“有条件探索社区首诊制”，东莞医保设计者们想了想，觉得还是要“一步到位”：没有社区首诊的门诊统筹一定是病人到处乱跑，乱跑的结果是钱不够用，管理不到位。
他们面前的路，有两种可以走：一种是深圳模式，医院自己办自己管，东莞学了半年，将一部分医院的门诊改为社区卫生服务机构，由医院代管，但没干过久就进行不下去；他们选择了第二种，政府办政府管，东莞没有这个基础，当时东莞遍地民营诊所和黑诊所，还没有一家公立社区卫生服务机构。动作很快，新建一批、改造一批、收编一批，1年多的时间，东莞市建成了300多家公立社区卫生服务机构。
在筹资方面，社保局也决定采用低筹资覆盖门诊统筹，并把医保资金给通过“总量控制、定额包干”的结算方式给到社区卫生服务机构，社区卫生服务机构的报销比例最高，层级越高，报销比例越低，以此来限制民众无序看病。
去惯了大医院看病的民众自然是不习惯的，天天提意见，这并不无道理，初期的社区卫生服务机构确实水平层次不齐，汹涌的民意下，有地方刚尝试社区首诊的门诊统筹，立即就暂停了。
医保制度改革中，要让所有人满意并不可能，制度设计者总是试图找到一种动态平衡。
张亚林们早就聊到会出现这种情况，2008年，他们开始给公众做宣传：医保享受的待遇是基本待遇，有限的待遇，你必须遵守游戏规则。另一方面，他们马不停蹄给各个社区卫生服务中心的医务人员做培训，提高服务质量。
2009年，医保基金在基层医疗机构与三级医院为39：61， 2014年发生了根本性变化，基层医疗机构与三级医院的支付金额之比为59：41，这意味着医保基金大部分自愿留在了基层。
十字路口
如果说东莞全民医保要面对的下一个十字路口是什么时候，那可能就是现在。
今年3月5日，国务院发布了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，其中提到“坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算”。
这意味着，东莞以及后来模仿东莞模式的其他几个城市（江门、佛山、顺德、深圳等）接下来将面临全民医保重新拆回两个医保制度的难题。
东莞的步子迈得太快了。一个极为尴尬的现状是，东莞市的医保设计者们毫无需提高统筹层次这一烦恼，比如职工医保，制度设计之初就是市级统筹，而现在很多城市还陷入如何提高统筹层次的艰难处境中。
正在进行拆分方案的东莞当局，突然间有了新的烦恼，这些促成当地全民医保的先天优势，恰恰成为拆分的隐患：如果把职工医保和城乡居民医保分开管理，年轻人为主力军的职工医保问题不大，但老年人为主力军的城乡居民医保，抗风险能力骤减。一个原本处于动态平衡的基金池可能出现前所未有的挑战。
医保问题从来不只是个经济问题，大多数时候，它还是个民生问题：既不能降低城乡居民医保的现有待遇，也不能增加缴费，左右都是个难题。
不舍东莞的吴桂春，被媒体报道后，最近又重新在当地找到一份工作。
但更多像吴桂春这样的打工者，在企业倒闭潮来临后，只能无奈返回家乡。他们可能无法像吴桂春如此好运，离开了这个相对平等的保障制度，老去后，他们恐怕要面临一个医疗保障水平降低的现实。
因为东莞这个相对平等的医保制度不仅得益于制度设计的完善，更有早期强大的经济发展水平以及移动人口带来的偏年轻化的人口结构，这是很多老龄化和城乡差距大的城市所不具备的先天优势。
虽然很多业内人士将东莞模式看作是中国医保的未来式，但就目前而言，它并不具备强大的可复制性。
吴靖|撰稿
徐卓君|责编
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