守在医院的角落，病案编码员是谁，他们如何记录疾病与生死？
一个临期分娩的产妇，一名踢足球骨折的运动员，一位脑梗住院的患者，一位肿瘤化疗的病人，还有住在ICU挣扎于生死边缘的人们……
当医疗行为伴随着病人的出院、康复或离世而结束，所有的疾痛故事都被留存在一份叫做“病案”的资料里。密密麻麻的病程记录，长则200多页，那是住院60天的危重病人；短则一两页，那是周期性的放化疗患者。
就像普通话统一了全国各地的语音系统，ICD（国际疾病分类）编码是这些疾痛故事的“接头暗号”。它往往由一个英文字母和一些阿拉伯数字构成，编码员们需要对曾经的活生生的诊疗行为进行“语义学”的分析，分成“主要诊断”、“主要操作”和“其他操作”，最终汇总为一份用标准语言写就的病案，以待日后可能的检索和查证。
很长一段时间，这些病案编码被束之高阁，在迷宫般的仓库里，与灰尘和货架为伴。编码员也常常不管三七二十一，“有码就行”。
当医改带着各种期待光顾这个“宝藏仓库”时，医院的病案室突然热闹了起来。编码员从四面八方汇集到一起。有正规军，如信管专业毕业的学生；也有杂牌军，如不想上夜班的医生护士，甚至是会计、体育生、清洁工。
这是一份捉摸不定的职业，从琐碎的日常表象上看，编码员像是一个录入员、一个图书管理员；往深一层说，他们是医疗行为的记录者或翻译者；再深一层，当医院这头的病案编码与医保基金那头的支付日益挂钩（“coding is money”）时，编码员的岗位又成了决定医院收入的前沿阵地。
多元身份使他们无可避免地在各种价值与目标间碰撞。撕裂的同时，编码员们也在尽力弥合：面对与医生的分歧冲突，惟有反复沟通，方能拿到一份更完整的病例资料，书写一个更真实的故事；面对日益突出的医患矛盾，必须准确记录每一条诊断信息，方能规避日后的医疗风险和纠纷；承受医院收入的压力，时常要在医院和医保的两套编码系统中穿行嫁接，方能为每一场手术挣得应有的收入回报。
然而也有很多的无奈，或源于体制，或囿于立场，抑或是现实无法企及的终极完美。这些，都远非个体的奋力拼搏所能撼动和改变。
阳光照进来了
儿科医生罗丹一直在寻找机会，“从临床退下来”。
医生工作的操劳、惊险和疲惫，最无法忍受的是熬一个又一个大夜，没有尽头。35岁那年，她当了妈妈，愿望显得更加迫切。
罗丹所在医院主管病案科的副院长也在焦头烂额，“国考”来了，紧接着就是DRG/DIP医保支付改革，看着自家医院质量堪忧的病案编码，他知道不动手调整是万万不行了—— 一套清晰精确的编码，是医院面对卫健和医保两大监管部门的通用语言。
于是，病案科开始“大洗牌”，编码员的优选对象是临床知识牢靠的医生。罗丹抓住了这个机会顺利转岗，另外两个名额，则给了两名刚规培结束的临床八年制毕业生。
医院的“面子”和“里子”都被折叠进这项工作里。三级公立医院考核体系中，26个监测指标中有9个与病案首页信息相关；二级公立医院考核中，21个指标中有8个与病案首页信息相关；医保用到的数据则更多，结算清单中190个数据项中有66项数据来自病案首页。
准确的疾病编码不仅能为医院带来良好的声誉，还能减少医保的无故损失。院领导对于病案编码的投入向来慷慨，“只要出去学习医院都报销”。
从2021年7月转岗开始，罗丹先是在11月拿到本省的编码员资质，接下来她还打算一路过关升级，从国家编码员考试到病案信息人员的职称考试。如今，科室4个编码员纷纷取得了资格证书，公立医院评审有交代了，院长十分满意。
罗丹也过上了她期待的“清静生活”，每天躲在隔断后的办公室里编码，一天到手五六十份。一边编码，一边学习查阅医学知识、ICD、《病案信息学》，晚上七八点才离开。“不断淘活本科教育中遗忘的基础医学知识，弥补以前做专科医生的短板”，她说，“一个疾病学下来，即便是有基础的人也要花上一个小时”。
编码工作的繁杂是显见的。病案尚未无纸化，是大部分医院病案科的痛点。在“小医院”，还经常要面对人手紧缺的困难。小娟2017年入职江苏一家二甲医院，负责全院298张病床的编码，同时还要整理、复印、归档病历，“编码工作只是五分之一，根本没时间聊天，码编得也比较粗糙，平均下来2～3分钟一份”。
一家三甲医院从业8年的编码员王麦也感慨“压力不少”，原本奖金和绩效无关，但医院上月开始“统计编码工作量并质控到个人”。
尽管如此，“八小时工作，无夜班，双休”还是吊足了大多数人的胃口，病案科像个十足的“小公务员”科室。凭着这份便利，加上公立医院绩效考核、DRG/DIP改革的“指挥棒”日益依赖病案，“编码员的春天来了”的说法屡见不鲜。
牛之坤也感受到了“这缕阳光”。他还记得自己2016年备考国家级编码员时，网上关于病案编码的资料少得可怜，“只有一两份题”，而现在各种案例库应有尽有。与此同时，他自己也办起了线上培训班，从2021年至今招收了至少3000名学员，“大部分都是不想上夜班的护士”，牛之坤说。在他的观察中，编码员奖金或多或少都有增长，“以平均奖为1算，在大部分三级综合医院能拿到1.2、1.3，有的甚至能拿到1.5”。
然而也有人选择在“春天里”离开。吴强在上海一家三甲医院做了7年编码员，收病历是他职业生涯中最消耗的事情，“收住院大楼的病历就要一个上午，遇上科主任招呼，下午也要走一遭，搞得每天都很匆忙”。
今年2月，吴强递交了辞职报告。“枯燥、机械、重复”，回忆这七年的工作他用“查字典”来形容，国家级的编码考试屡次失利令他心灰意冷，而专业上更进一步需要对临床有更深的理解，这与他最初“卫生信息管理”的专业路径相去甚远。医保支付改革更像是一根“导火索”，原本不如意的工作，加上反复的沟通、催材料，一个失败编码员的案例这样写就。
在医生和编码之间搭一座桥
一张编码员圈子广为流传的梗图这样写道，“一个走在路上的行人被砸伤，编码员需要判断病人是被篮球、足球或是橄榄球伤害”。看似可笑，但这些微观细节也确实可能决定不同的病案编码。
如同“罗生门”的故事一样，相同的信息在科研、医管、医保各方的价值不一，而一套编码系统企图满足所有需求也几无可能。
但总会有一些共通的原则。在分类学上，人们往往对发病率高、患病人数多的疾病给予更多权重，从而从多个轴心出发进行详尽的罗列；而那些相对边缘的疾病，往往分类也相对笼统。“中间地带”则由ICD中“.8”、“.9”来填平，分别指代有名称但未被列举的、不知道名称但属于整个大类的疾病。
一个好的编码系统，既考验着规则制定者分类的智慧，也检验使用者理解实操的能力。
王麦从临床护师转做编码员已经八年，“修桥”也修了八年。临床医学所特有的专业壁垒、沟通技巧的缺乏，令编码员一上来难保不会碰一鼻子灰。
在脑梗死上的“死磕”经历是王麦入门的深刻一课。临床习惯按照脑动脉血供血来源，分为颈内动脉系统和椎-基底动脉系统；而编码则需往更深、更细之处钻探：如根据是否为颅内血管，须分为入脑前动脉、大脑动脉、大脑静脉和其他血管未指明的情况；而入脑前动脉又须进一步区别括颈动脉、基底动脉和椎动脉。
王麦还记得刚开始编码时，遇到不懂的地方，就傻傻地拿着病历去问医生，“你这码给得对不对？”结果三两句话就被人打发回来了。再之后理解了一些分类标准，就一个个地向医生提问，“是不是入脑前动脉？是不是颈动脉梗死？”。一下子又聊崩了，医生没好气地回怼道，“那人就早死了”。
有时候问得急了，王麦脱口而出“你这里写了偏瘫得给我偏瘫诊断呀”，大夫气急败坏道：“我要是给你偏瘫的诊断，我们神内的老师得笑话死我。”
王麦总结，“当初就没摆正自己的位置，搁那指挥大夫看病呢！”
尊重和理解主治医生的临床诊断是一切编码的基础。夹在医生与编码规则间，编码员们需要反复地“扫盲”、“清障”、“搭桥”。
理想状况是，经过编码员与医生的一两次沟通后，这类问题被彻底解决。可实际情况往往是，一些“老油条”医生让人操碎了心。“我这儿总有四五个医生，今天病历没交，明天没给主要诊断，后天那疙瘩又给来点事，三五天就得串串门找他们聊聊”，王麦感叹道，“这窟窿堵不了，跟打地鼠似的，永远在路上”。
有时，王麦也会告诉自己不要那么较真，“医生心里跟明镜似的，和稀泥里面准有猫腻”。还是以脑梗为例，医生书写时不区分陈旧与新发，这可能是有意而为之，因为陈旧性脑梗往往不够入院标准；还有一些患者，连医生本人都不知道入院目的是什么，“乱七八糟的低标准入院都有”；一些病历书写大量复制粘贴，随便一看全是槽点……
不过这对王麦来说都不重要，编码员的角色旨在“还原医疗过程”，而不是帮着谁去做质控。她的底线是“把故事讲清楚就好了”，但显然她还在与医生不断磨合。
在多套标准间穿行对接
如果说在医院端，临床医生和编码员之间的分歧冲突尚属“内部矛盾”，那么在医院之外，院内编码和医保结算之间的矛盾和博弈，则因供给与支付之间的“立场不同”而更扑朔迷离，有时简直像是一个无法缝合的断裂。
医院病案与医保结算就像两套操作系统，彼此的交流衔接，宛如不同制式的航空器与国际空间站对接，而病案首页的“主要诊断”一项，更是对接的第一步。对接初期，这两种制式往往是兼容的，但差别往往发生在患者入院后突发严重并发症的环节。
以脓毒血症为例，这是一种因细菌感染导致的严重并发症。在医院端，病人的起始病症决定了病案中的“主要诊断”，也决定了未来对接医保结算的主要病种。但如果术中或术后意外发生了脓毒血并发症，后者对患者的危害很大，且必须消耗相当的诊疗资源予以处置，怎么办？从医院角度出发，当然要将脓毒血症一并计入病案中，希望获得更高的医保支付。但从医保角度，该症状入院前并未出现，很可能是因手术操作不当而产生，因此未必愿意为其买单。面对两套系统的权衡博弈，医生的操作处置已然不是一种单纯的医疗选择了。
紧接着是三套编码库的“打架”。“国家标准版”、“国家临床版”、“医保版”是当前国内主流的三套系统。此外，还有一些区域性的编码系统，如“北京版”、“上海版”、“广东版”……
“国临版”归口卫健系统，从2019年起成功打入医院内部。与此同时，适逢国家医保局设立，DIP/DRG改革在各地勃兴，“医保版”结算清单也呈燎原之势铺开。本着谁也不得罪的心态，医院往往要两头兼顾。到最后，反倒是沿袭世卫组织ICD-10的“国标版”落了单。
面对“国临版”和“医保版”的两套标准，医院往往会选择按其中的一套为主来编写病案，另一套则运用映射库转换。但所有的映射都意味着信息的丢失和失真，许多编码成了“数据垃圾”。
上海十院牛培勤等人统计了三套系统的差异，“国临版”以“国标版”为基础时，疾病条目主体59.3%的内容与国标库一致；“国临版”以“医保版”为基础时，疾病条目主体86.8%的内容与医保库一致。
与此同时，所有的转换都并非建立在一个完全准确的编码答案上。北京某三甲医院的一位资深编码员告诉八点健闻，“一个优秀的编码员准确率能达到80%～85%就已经很不错了。”错误大多出在依靠临床思维模式形成的临床诊断编码常见病例中，这是因为，临床诊断名称源于“疾病命名法”，而编码员使用的条目名称则来源于“疾病分类法”，二者的范畴、理念和目标均不同。
编码导致的错误，有时甚至会影响对大局的判断。北京协和医院原病案科主任、世卫组织国际疾病分类中心主任刘爱民担忧地说道，“如果不能遵循国际分类的规则，可能会导致我国卫生统计数据不准确”。他曾经参加一个科研鉴定，研究者报告肿瘤发病率高于其他疾病，这显然违背了客观事实，因为全世界发病率最高的是心血管病。
编码的意义在于运用科学的语言将疾病的故事联通起来。而当标准混乱不一，损害的是对医学的探索和患者的福祉。
编码这行的水越来越浑了
早年间，病案编码只是医院的边缘岗位。当年，既无如今的常态化“国考”，更无DRG/DIP这般细致入微的医保支付标准。
很长时期里，病案编码作为医院内一个“亚临床”的医技科室，在人员选拔、学科设置上远远落后于临床教育。上世纪八十年代崇文卫校在全国首设病案管理专业时，最高学历还是中专，而同期的医学已发展到博士学位培养。
近年，医改搅动的巨浪虹吸着市场上为数不多的专业编码人才，这一学科也从边缘地带迅即成长为“显学”。尤其是，当医院的病案编码与医保支付（也即医院收入）挂钩时，“Coding is money”的力量更是瞬间迸发。
供需间的极度失衡，导致编码这行的“水”越来越深，也越来越浑了。
自从自家医院实施了DRG之后，王麦就觉得自己被“盯上了”。每月医保中心一返回数据，院内的医生们就一个又一个找上门来。入不了组的、QY（歧义）病例、“只要带编字的全都跟我有关”。
分歧发生后，各种妥协方式都有。“有编码员直接指导临床医生下诊断的，也有医生钻研了DRG分组后反过来指导编码员的。”王麦说。
退休后的这几年，刘爱民的一项重要工作就是去“评理”——给发生分歧的DRG病例作裁判。华北一家三甲医院曾因医保扣费找上他，医院被罚得叫苦连天。点评的第一份病例，是颅脑血管狭窄使用粘堵的方式进行治疗。
刘爱民阅案后直接了当地说，“医保没问题，这钱就不该给，颅脑血管狭窄应当使用弹簧圈扩张，本来就窄再堵不就堵死了吗，成医疗事故了”。之后，把手术医生叫来解释，结果讲了另外一个故事：刚开始确实是狭窄，但是放了个弹簧圈之后，前头压力太大，血管鼓了起来，只能再用粘堵把血管壁给弄窄了。
也难怪医生和医院们各个如此较真。这些看似不显眼的技术性细节，往往决定编码的质量与准确度，进而关乎医保对一例手术的支付，最终将关乎医生的收入。
伴随着编码行业的权重急剧上升，编码员们的资质考证也风行一时。
曾有一个参加编码培训的学员找到授课老师，直言不讳地说：“我给您钱，您让我通过编码员考试行不？”
仔细盘问一番发现，这里面的“水”还真不浅。这位学员说，“院领导说如果取得了编码员资格证书就奖励钱，我把这钱给您，我赚一个证书，反正也不亏”。
但院领导也是精打细算的，学员最后把实话一兜底，“我们医院就我一个编码员，要是没资格证，上级检查时医院损失的就不止这些了。”
就这样，编码证从一种专业资质认定，沦为了医院装点门面的面子工程。
几乎所有的编码员在谈起编码证时都提到，“含金量已经大不如前了”。许多编码员记得在2017年之前，有关协学会组织的编码考试难度都还是非常大的，“一年四次，一次只招200人，通过率在40%左右”。之后的水准直线下降，“通过率大概有60%，偶尔还能有80%”。
水深水浑，冷暖自知。然而只要跳出各自的小环境，几乎所有的编码员也都能或多或少地感觉到一个骤然勃兴的编码行业，在时代的因缘际会之中，已然处在了风起云涌的医改的中枢焦点。在这个前景无限却也充满不确定性的行业，编码员们的职业选择与个人命运，或许要待未来的评价。
我们终有一天也会和这批人打交道，因为我们总有一天会成为病人躺在某张病床上。那时，他们将如何撰写我们的疾病故事？
注：文中罗丹、小娟、王麦、吴强为化名。
严胜男｜撰稿
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陈鑫｜责编
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