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这是简保君公众号的第 264 篇原创文章
上周一个朋友在规划保险方案,临近投保,又担心了,连续问了我好几个问题:"听说理赔门道挺多的,万一病例没写好会拒赔,找代理人指导会不会更好一些?"
别担心,我今天就和大家好好聊聊理赔那些事,让大家明明白白买保险,真的出险了,也能安安心心快速获得理赔。
首先明确一点,无论你是通过线上或者线下购买的保险,保险产品都是保险公司设计并且销售的,只是销售的渠道不同。
一旦出险,无论走哪个渠道,最后都是找保险公司进行理赔的,不存在哪些渠道买的保险容易赔,或者哪些渠道买的难赔这些说法。无论线上或者线下购买的保险,只要符合「健康告知」的要求、准备好理赔资料,理赔流程很类似。
是否赔付,和保险公司所谓的名气大小关系不大,只要投保时如实告知并且符合理赔的条件,都是可以获得理赔的。保险公司在定价时,就已经把理赔的成本考虑进去了,赔不赔主要看得还是合同,并不会故意放宽或者加严理赔标准。而且,哪怕是一家“小”保险公司,资本量也往往非常雄厚,如果符合理赔的标准,没理由会针对一笔两笔的理赔款“惜赔”。再说,保险公司都受到银保监会的严格监管,如果真的违约不赔,其实是给自己找麻烦。
我们来看下2019年的理赔数据。
通过各家保险公司发布的2019年度理赔报告来看,理赔申请的获赔率,大部分公司的都在99%以上。绝大部分公司的理赔支付时效在2天以内(小额支付时间更短)。
这说明,大公司和小公司的理赔效率都很高,并没有显著差别,这就是得益于中国银保监对保险公司的强监管。
不可否认,一个称职的代理人可以协助我们准备资料,作为我们和保险公司沟通的桥梁。但最终理赔与否,并不是代理人说了算的,还是统一由保险公司的理赔部门裁定,代理人的作用并没有想象中那么大。而且以目前国内代理人的流失率来说,真的发生理赔的时候,卖给你保险的代理人还在不在这家保险公司还是个问题。事实上,理赔已经是很成熟的流程了,我们联系联系保险公司的客服,在指导下自己准备材料,也不会特别麻烦。常用的理赔材料,我在下面也帮大家整理好了,大家可以保存好哦。
很多人觉得理赔难,都是道听途说,并没有真的接触过理赔。其实如果真的发生风险,理赔的流程并不复杂,大致有 4 步。出险了,先初步判断下是否符合理赔的条件,比如寿险是赔付身故/全残的,重疾险就和特定疾病有关系。很多人觉得保险赔付难,也有可能是没了解清楚保险的保障责任,把保障范围张冠李戴了。我就见过一个理赔纠纷的案例,只是因为身体查出疾病,就希望理赔寿险,保险公司自然是拒赔的。这也告诉我们,在投保前,还是要充分了解自己买的保险,起码知道哪些情况下能赔。
如果实在弄不清楚是否符合理赔条件,也可以直接走下一步,联系保险公司。向保险公司报案的方式有很多种,比如可以通过保险公司的客服电话、保险公司的微信公众号、有分支机构的也可以直接去当地的柜台报案。最快速的方式还是拨打对应保险公司的客服电话。通过保单、或者直接百度,都可以快速找到保险公司的理赔热线。在报案时,客服会告诉你所需要准备的资料和流程,你可以根据要求开始准备相关的资料。
资料齐全是顺利理赔的前提,记得按照客服告知的情况保留好相关的资料。报案后接下来就是准备相关的资料,将准备好的资料提交给保险公司。
有越来越多的保险公司开始支持这种方式,目前以小额的医疗险理赔居多。相信电子化提交,也是个趋势,未来的理赔流程会越来越简单。适合当地没有分支机构的理赔材料提交。现在物流发达,这种方式也很方便快捷。那无论任何的险种,需要我们准备的理赔材料主要有3种:我把四类险种常见的理赔资料进行了整理,大家可以作为参考。具体到不同公司,理赔的资料要求可能会有所不同,但不少资料还是通用的:
表格中的资料清单仅为参考,理赔时可能需要提交其他必要的资料。
怎么查询具体需要哪些资料?
- 在保险公司官网,一般有“客户服务”的功能,里面可以找到理赔所需资料
保险公司收到理赔资料后会进行初步的审核,一般3-5个工作日内,保险公司就会下发理赔决定通知书。
如果资料齐全、也符合理赔的条件,理赔决定通知书里会写明赔付结果和金额,通知后,会尽快将理赔款打进申请理赔客户的银行卡中。如果初审有问题,资料不齐全的会要求补充资料,不符合理赔条件或者属于免责的,也会及时告知申请人无法理赔。
如果保险公司怀疑申请人骗保或者投保时可能存在带病投保、没有如实告知的情况,可能会要求补充材料,或者进行进一步的调查,甚至委托第三方调查机构,等调查完成后再裁定理赔与否。
虽说理赔并不难,只要投保时如实告知,理赔时符合理赔条件,准备好资料,不过还是有几点要注意的地方,要提醒大家。就医时可以提前告诉医生自己有商业保险,拜托医生注意措辞,在没确诊或者不必要的情况下,不要随意在病历本上写下先天的、原生的、多少年前的、旧病复发等相关词语,避免影响理赔。
平时就医时,可以养成随时整理保存的习惯,把就医的单据、发票或者检查报告等材料都保存好,以备保险公司查验。这一点也是非常重要的,真的发生风险的时候是需要我们自己或者家人报案的。可以把自己的保单情况告诉给家人并备份存档,如果真的遭遇风险了,起码家里人知道我们的保险信息,避免漏掉,不然保险就真的白买了。好了,今日份科普就到这里啦,也真心希望,大家买了保险永远别用上。