佩特里纳 凯博文 | 全球药物：药物联结体

阿德里安娜·佩特里纳（Adriana Petryna），宾夕法尼亚大学人类学教授。她的研究方向为人类学理论和方法、科技、全球化和健康以及医学人类学。著作有Life Exposed: Biological Citizens after Chernobyl；Global Pharmaceuticals: Ethics, Markets, Practices等。

凯博文（Arthur Kleinman, 1941.3.11-），哈佛大学人类学系教授，医学博士，著名医学人类学家，文化精神医学、全球健康和社会医学领悟的杰出学者。著有《道德的重量》《疾痛的故事》等。

在全世界范围内，安乐和健康的概念日益与药物的获取情况相关联。各类媒体广告都在怂恿着关节炎患者们加入那些因服用了最新畅销消炎药品后远离疼痛的患友们的庆祝行列。从一场有趣而欢快的舞会可以看出我们是否身体不适或心理绝望，因为它可以转化成一种加密性基于化学的忧郁症模式。鉴于这种自我转换形象的魔力，市场营销和广告开始涉足制药业也就不足为奇了。这些神奇改变的形象代表了一种年产值数百亿美元的商业，该产业承诺为世界提供创新性药物以消灭疾病、缓解病痛。不过，在它普及到世界各地时，这些市场营销的努力和形象穿越的是众多截然不同、社会经济条件极其不均的社会。

在生物医药行业，广告费的支出一直是市场关注的焦点。据媒体报道，2017年，我国有13家上市药企的广告费超亿元，其中上海医药、人福医药广告费超过十亿元。

让我们把这些形象与其他形象，诸如全球艾滋病和抗多种药性肺结核病的巨大危机——这些威胁到国家安全并需要综合干预的危机——并置对照。自艾滋病流行以来，已有逾6000万人感染了艾滋病病毒（HIV），并有2500多万人因此丧生。在一些非洲国家，四个成年人中就有一个呈HIV阳性，并且每年有500万人受到感染。享受公共卫生服务和治疗的日益缩小的可能性以及全球政局的不稳定，更加剧了各类病菌的传播和产生抵抗力的可能性，并使得传染极度无常。虽然传染性疾病主要侵袭那些治疗水平低下的贫穷社会，抗忧郁剂和抗精神病药物的全球市场却有所增长。数字说明事实，2002年，全球抗忧郁剂销量增长5%，抗精神病药物销量增长更为惊人，为19%。在全球售出药物的主要治疗类别中，抗忧郁剂排名第四，抗精神病药物名列第五。

现代制药工业从19世纪开始起步，当时一些特效复方药物——包括吗啡、士的宁（马钱子碱）、奎宁，尼古丁和可卡因等生物碱——被分离出来进行大规模生产。制药业上的重大突破出现在二战期间及战后，包括青霉素（及大规模生产的方法）、链霉素的发明并用于治疗肺结核，以及首支广谱抗生素氯霉素的问世。皮质类固醇、四环素、口服避孕药、抗组织胺剂、镇静剂、安非他命、利尿剂以及数百种其他复方药于20世纪40年代后期和50年代早期获得专利。即使在二战之前，制药公司也通过依靠专利使用权转让协定、补助以及合资等方式实现国际经营。战后制药工业采用复杂的营销方式，将大量的生产型化学品行业（由个别药剂师配制剂量）转变为一个高度集中于少数大公司并依赖于研发和营销进行大投资的行业。2003年，全球药物花费近5000亿美金，其中约有一半属于美国和加拿大，2003年，前十大药业公司获取的利润占其年销售总额的14.3%（相比于其他行业4.6%的平均利润；参加Angell, 2004: 11）。

在这些数字背后掩盖的是经济和道德的悖论。一些治疗市场被建立（如抗忧郁剂在低收入群体中的销售量急剧上升），而另外一些同样亟需的市场却被忽略。非洲抗艾滋病药物市场的发展缓慢得令人担忧，这被归因于所谓的非洲大陆那些穷困潦倒的艾滋病患者不可靠的医药和经济行为，据说这些特征提高了投资风险，按惯例，这就为该行业无法使低成本药物抵达需要的人群提供了正当理由，惯性同样会导致高成本：被误导的政策和不充足的个人动机往往是干预固守着某些错误的类型。比如，继续使用治疗疟疾的无效方法导致了因疟疾而死亡的人数急剧增长。发生于贫穷国家的热带疾病对于经济的刺激并不像富裕国家的慢性病那样能驱动治疗高速增长。事实是，迎合顾客生活品位的治疗相对充裕，而西方社会中罕见的那些疾病则得不到充足的治疗。产业话语更是在价值上强化了这一鸿沟，因为它资助那些用于治疗有确定消费者基础的疾病的药剂，或者扩大可治疗疾病的限度以扩展新药物的市场（Lexchin, 2001; Moynihan, Health, Henry, 2002）。这样，基于群体行为、文化或经济特征及其提高产业利润的潜力，逐渐形成了至少两大截然不同的药物市场。

2018年初，盖茨夫妇在一年一度发表的公开信中曾有与上文类似的分析——“卫生与农业领域的技术革新曾让世界最富裕地区人民的生活得到改善，我们认为贫困人口也应受益于此。此类革新大都出自私营企业。但是企业要考虑投资回报，这就意味着它们缺少动力去解决主要影响世界最贫困人口的问题。”（参见：https://www.gatesnotes.com/2018-Annual-Letter）

广告呈现给我们独具特色、颇具商榷性的影像，这些影像支持的是消费至上的逻辑。幸福安康被重写成为一种商品，并且是一种卓越的个人成就。与对个性化健康的描述齐头并进的是集体形式的患病形象，那些疾病被描绘成是不成熟的或是治愈无望的。这些影像表达了不同的道德，暗示疾病可以被区别评估与对待（Kleinman & Kleinman, 1996）。由于道德经济以政治经济为基础，当人群和共同体以极其不公正的方式对待时，可能性会被排除，暴力就会被施行。对于一些人而言，迎合生活方式在制药学上得到鼓励，而对另一些人，善意的忽视则是流行的风尚，新的重大战略，如全球基金、私人基金会、以及致力于药物研究和发展的公私合营项目已经有所发展，以促进对那些在科研和发展上被认为无利可图的疾病和国家进行健康研究和技术转化的投资。单独的风险领域的持续存在对新型制药的人类学维度以及为传达新兴全球药物市场的道德、伦理现实所需的创新性实证研究提出了质疑。

有效的延年益寿技术，和因在基本药物还难获得的地方而丧失生存机会，这两种现象的同时存在使当代的民族志学面临着解决如下悖论的迫切挑战，即探测其技术、政治和社会深度。人类学研究已经极大地改善了我们对收入不公与健康两者间关系的理解（Chen et al., 1994; Desjarlais et al., 1995; Kim et al., 2000; Farmer, 2003），并展示了健康的不公平是如何建立在国家内部和国家之间、不同种族和少数民族群体之间的社会经济和政治方面的分化之上的。比如，这些研究展示了处理健康问题的权威机构（国家官僚机构、福利机构、保险公司、医疗设施以及宗教/人道主义组织）在结构和组织上的不同如何导致了截然不同的项目和政策，使它们不仅在形式和内容上大相径庭，还制定出不同的健康和疾病方针并影响到两者的结果。其他一些作者在排除了用文化概念来解释当地卫生事业的显然性。通过反驳穷人在治疗制度方面所负责任较小的主张，他们揭示了为何卫生规划中的文化假设能进一步巩固不平等的原因，并证明某些干预是合理的，而另外一些则需加以禁止（Farmer, 1999）。

关于社会利益及将其应用于谁之上的问题渗透在药物生产的每一个阶段，从临床前研究到人体试验、市场营销、分销、处方以及消费。每一步都被标为某一“特定背景、行为体和交易，并以不同的价值和观念体系为特色”（Van der Geest et al., 1996: 153）。每一阶段伴随着特定的伦理关系和问题。关于发展哪种治疗实体的决定与制度性优先权有关，而后者可能跟疾病现实和治疗需求毫无关系。一个生动的例子是安妮·洛弗尔（Anne Lovell）提供的关于法国海洛因成瘾和目前戒瘾药物的缺乏。医药化合物的市场潜力更多地是由国家作出定义，而非需求。而且，正如阿德丽安娜·佩特里娜（Adriana Petryna）在其文中所述，新的药物进行临床试验的背景可能与他们被出售的背景截然不同。哪些人群应该被纳入研究人员的研究对象团体？某些时候公众压力和利益群体的维权分子能加速创新药物的开发，如抗逆转录病毒（Epstine, 1996）和癌症疗法（Lowy, 2000）的例子。这种形式的研究激进主义如今已被纳为标准政策，例如接受实验疗法的机会正在扩大，药物试验也逐渐被视作与治疗有关而非试验商品（特别对于那些历史上在临床研究方面未被充分代表的群体，如妇女、儿童、老人以及少数民族和种族人员）。

*本文节选自《全球药物——伦理、市场与实践》第一章《药物联结体》，阿德里安娜·佩特里纳等编著，许烨芳译，上海译文出版社，2009年版。

【鸣谢】

专题策划人：韩坤（中国人民大学社会学系博士研究生）

○编辑：翰墨       ○排版：望渚