许甘霖 | 医疗化、医权政治与治疗型国家：一个策略–关系取向的批判

许甘霖，英国兰卡斯特大学社会学博士，现任东海大学社会学系助理教授，研究方向为经济社会学、医疗社会学和国家理论。[图源：thu.edu.tw]

摘要
在医疗化作为社会控制形式的文献中，国家的角色很少获得恰当的重视，少数的例外是将国家当成医疗化主要行动者的治疗型国家理论。作者认为，Szasz的理论除了提供以社会为中心的取向外，亦提出以国家为切入点来探索医疗、国家与当代资本主义关系的可能性。然而，由于对医疗化采取过于狭隘的概念定位、忽略医疗市场的特殊性，并无视医疗产业复合体对医疗照护体系的支配，Szasz的理论完全脱离资本主义社会的现实脉络。本文从策略－关系取向出发，藉由医权政治即国家形式、治疗型国家即政治策略，以及医疗化即社会成型这三个层次的脉络化，检视Szasz的治疗型国家与医权政治。

一、前言：群体健康与国家的角色

Light（2009）对健康照护体系的比较分析指出，任何国家的健康照护和公卫活动的组织，最终取决于国家的性质，而国家性质同时也是社会价值的函数。McKinlay与Marceau（2000）呼应Light的观察，进一步主张：二十一世纪公共卫生的成功（特别是社会政策层次的介入），将主要取决于国家的未来角色。很多人将公共卫生和政治视为两个全然不同的世界：公共卫生是以公共利益为目的、价值中立、科学的、没有党派偏好的行动，而政治则涉及自利的压力团体、国家权力滥用、以金钱影响国家决策等令人讨厌的活动。然而，政治是有效的公共卫生措施所不可或缺的一部分，McKinlay与Marceau进而呼吁对健康政治（health politics）的重视，特别是国家角色的分析。

在公共卫生的脉络下，McKinlay与Marceau（2000）区分三种国家理论观点：（新）马克思主义将国家看成政治策略的具体化，反映任何时间点上社会力量的均势，从而是持续霸权斗争结果的动态实体；多元主义观点视国家为仲裁社会相竞利益的中立体；而新右派（或放任自由主义，libertarianism）则将国家视为追求自身扩张的怪兽。新右派观点的特别之处在于其强烈的自由放任立场及对国家干预经济与社会生活的拒斥，主张国家是个体自由甚至是经济发展的威胁，应该撤回对公共卫生的承诺并放手让市场力量运作。

放任自由主义者对国家的规范性界定，预设了国家在社会中的角色，而缺乏进一步分析国家本身的兴趣，更遑论提出所谓的国家理论。但也有例外者，如Thomas S. Szasz。医疗社会学和公共卫生对Szasz的认识主要是他提出不同医疗情境下的三种医病关系模式，以及对当代精神医学的批判。虽然Szasz和Foucault通常被视为反精神医学的代表人物，但最经典的反精神医学批判却是来自Szasz在1950年代就提出的观点，包括强制的使用、精神病抗辩（insanity defense），以及消遣性药物使用（recreational drug use）的医疗化，而贯穿这些议题的旨趣则是科学医学与精神医学的划分，以及证明个体与国家间所存在的根本矛盾（Bracken and Thomas，2010）。

托马斯·萨兹（Thomas Szasz，1920 - 2012），匈牙利裔美国学者、精神病学家和精神分析师，以批评现代精神病学运动而广为人知，著有《精神疾病的神话》和《疯狂的制造》等。[图源：Wikipedia]

除了反精神医学，Szasz也对公共卫生抱持着批判的态度，其基础是早期所提出的治疗型国家（therapeutic state）理论，但在相关文献中却很少受到重视。这或许是因为古典自由放任主义阵营对国家本身缺乏兴趣，而批判的精神医学和公共卫生学者则选择更具启发性的Foucault作为灵感的来源。由于在医疗社会学领域及放任自由主义阵营中，都很少见到对国家本身的关注，检视Szasz的治疗型国家理论对医疗社会学和公共卫生的看法，或许能得到有趣的启发。

本文聚焦于Szasz有关医疗化、医权政治及治疗型国家的理论观点，从策略－关系取向（strategic-relational approach）的角度出发，将治疗型国家理论置于资本主义社会的脉络中来检视，尝试找出Szasz治疗型国家理论的启发性论点，呼应McKinlay与Marceau（2000）对健康政治的重视。作者指出：Szasz犀利地指出国家与医疗专业在医疗照护及公共卫生方面的利益和利益同盟的关系，以及国家以群体健康之名对个体自由可能产生的威胁，是强调健康政治时不可忽视的议题。然而，国家权力固然是解说医疗化的重要参照点（point of reference），却不能将之无限上纲地作为解说原则（principle of explanation）。医疗化可以视为社会成型的一种形式，而治疗型国家与医疗产业复合体间错综复杂的关系，以及“健康”作为资本积累场域的发展趋势，不但使医疗化超越社会控制的范围，更要求将医疗化与资本主义社会成型的关系纳入讨论。

二、 医权体制与治疗型国家

（一）医疗化与社会控制：美国治疗型国家的兴起

在《医权政治：美国的医疗与政治》（Pharmacray：Medicine and Politics in American）（2003）一书中，Szasz总结他自1950年代所观察的美国医权政治的生活方式（American pharmacratic way of life）：第二次世界大战之前，美国的社会控制系统以基督教道德价值为基础，并透过英国《习惯法》、美国《宪法》以及法治为基础的司法机构来执行。自此以后，美国的社会控制系统愈来愈依赖某种政治化医疗的原则（the principles of a politicized medicine），并藉由根据家父长式“治疗”（paternalistic “therapy”）的原则和实践、惩罚式精神疾病治疗法（punitive psychiatry）、集体主义式公共卫生（collectivistic public health），以及刑法体系混合而成的复杂国家机制来加以合法化及执行（Szasz，2003：xi-xii）。

《医权政治：美国的医疗与政治》（Pharmacray：Medicine and Politics in American），Thomas Szasz，2003年。

Szasz认为，我们把医学称为治疗艺术，但却没有词汇来指称医学作为社会控制或政治支配的方法。他在1974年首度提出“医权政治”一词，用来描绘我们在深刻文化转型过程中所经历的三部曲。何谓“医权政治”？它是藉由疾病及医药专家（the pharmakoi）来合法化和执行的政治支配。正如神权政治（theocracy）是上帝及神职人员的统治，民主政治是人民及多数者的统治，而医权政治则是医学或医师的统治。在神权政治中，人们认为所有的人类问题本质上是宗教性的，可藉由宗教方式来治愈。同样地，在医权政治中，人们认为所有的人类问题本质上是医学的，可藉由医疗手段来治愈。在宗教进行统治的时期，教会与政府结合成一个神权国家（theological state），人们将无数的人类问题看成神性或恶魔干预的产物，并寻求以恰当的宗教干预加以来矫正（如祈祷和驱邪）。在科学进行统治时期，医疗与政府结合成一个治疗型国家（therapeutic state），而人们则将无数的人类问题看成各种疾病的产物，并寻求以医疗干预来加以治疗（如各种药物和治疗法）（Szasz，2003：xi-xiii，xxxiii）。

Szasz（2003：xiii）认为，美国的医权政治具有以下特征：1.界定疾病和治疗法的权威，从医师转移到政客手上；2.蓄意地模糊疾病与非疾病（disease and nondisease）之间，以及“疾病的医疗处置”与“使用医疗人员或医疗技术来改变非疾病”之间的界限；3.提供医疗照护的医师与接受医疗照护的病人间之“契约－经济关系”（contractual-economic relationship）的断裂。

首先，往昔的江湖郎中是让健康的人们相信自己有病且需要他的服务，而今日的江湖郎中乃治疗型国家：它努力说服（教导）人们相信自己有病，而且需要国家之（准）医疗代理人的服务。于是乎，政府藉由赞助和购买广告“教育”（educate）人们“了解”所有“可以诊断的疾病”（diagnosable diseases）、有些人如此行事乃因他们有“未接受治疗的可诊断疾病”，以及这些“受害者”与其“疾病”需要医疗照护、监督和药物治疗。同时，专家也告诫着：我们犯了太多谋杀和自杀，太多攻击、偷窃和性侵害，而这些事并非真的是我们自己的作为，而是疾病的表现形式（the manifestation of maladies）。过去，政客藉由宣布国家紧急状况而攫取权力，现在则藉由宣布公共卫生紧急状况（public health emergencies）来掌握权力（Szasz，2003：xvi-xvii，xxiii）。

其次，虽然我们对真正的疾病（real diseases）的控制能做的比百年前所想象的更多。但正是这些进步促成了医疗用语、想象和技术扩展到其他的人类法治领域，且将之转为医学统治（the rule of medicine）的领域。过去，我们因为行为是善良或有害、合法或非法，而加以赞同或反对、允许或禁止。现在，这些行为被认为是健康或有病、有益健康或引起疾病（therapeutic or pathogenic），而我们也不断地将各种个人或社会问题的行为加以医疗化、病理化、治疗化。与此相应的，是所谓的“医权政治式的控制”（pharmacratic controls）：根据健康照护规范（bureaucratic health-care regulations）而由健康照护人员所执行的社会制裁，诸如酒瘾治疗和其他勒戒计划、自杀防治和（视为医师及其他健康照护人员职责的）强制性疾病通报（Szasz，2003：xxi，xxvi）。

第三，Szasz认为，虽然美国人对目前的健康照护体系怨声载天，但却无人体认到最主要的两个问题根源：日常生活的医疗化，以及医疗照护体系本质的不健全性格。虽然医学及医疗科技正快速地进步，但分配医疗服务的道德与政治原则，反而在退化。特别是第三者提供的健康照护，让病患自医疗服务的成本结构中脱离出来，并鼓励病患“滥用”医疗服务。Szasz指出，我们所谓的健康保险根本与健康无关，而且跟保险也没有多大关系，因为典型健康保险的立契约者并非被保险人，而是其雇主，而任一方都无法自由协商保单上的各项条款。美国人现在将健康保险视为一种几乎对所有称为“健康照护”的支出都可以给付的无限权利，这种扭曲的诱因产生了任谁都能想到的恶劣后果（Szasz，2003：xiii，xiv-xv）。

疾病和药物的广告鼓励医药与医疗服务的滥用和误用，而传统之家庭、宗教、非营利组织及护理工作的提供者，也被一群能力不足的“开业护理师”（“practical” nurses）及护佐人员（paranursing personnel）所取代，而对病患健康构成愈来愈大的危害。Szasz（2003：xiii，xv）认为，没有任何实际可行的健康照护体系，可以在荒谬的前提与医病关系缺乏有机联系的基础上建立起来。医疗照护是一种个人的服务及稀缺的社会资源，让医师成为国家机关的代理人，并豁免病患对自身健康的财务和个人责任，如此一来，对医病双方及社会来，都有深远且不良的重大后果。

美国的医权政治为何会发展出这些特征？Szasz（2003：xxiii）认为，挟着第二次世界大战与冷战的胜利，美国以自罗马帝国以来无可比拟的强权统驭着世界。由于政治根据定义意味着权力的行使，而行使权力最根本的形式是从事战争，故美国霸权面临一个窘境：没有严格意义上敌人可以征服。正如有机体（the body anatomic）的新陈代谢需要营养素，政治体（the body politics）的新陈代谢也需要敌人（或至少是替罪羔羊）。统治者与被统治者在默会协约中联合起来，将国族的某些部分或人性本身的某些面向让渡出来而创造出共同的敌人：“它们”是由微生物、基因、经济剥削等而导致的“疾病”，“它们”正在攻击“我们”；它们是邪恶的，而我们是善良的。

目前在美国宪法体制下，个人的与政治的是分离的领域，个体的欲望往往与群体、民族、国家的需要相冲突，而这种冲突通常是透过将个人欲望打入“疾病症状”（symptoms of illness）而掩盖起来。在个人与政治的、私人的与公共的之间没有明确分离的情况之之下，私人健康（private health）与公共卫生（public health）之间亦无法有所区别。个人的变为政治的、而政治则成为治疗的（the therapeutic，或治疗学的、有疗效的、有益于健康的）。然而，当公共政策愈是体认且重视这个区分，个人的想望（the wants of the person）与政治体制的需要（the need of the polity）之间的政治冲突就愈形尖锐（Szasz，2003：xxi-xxii）。

如前文所述，Szasz认为，现代国家最根本的特征是垄断暴力的合法使用。在上位者的自然权威、被支配者的自然不顺从，学习并遵守游戏规则的需要，以及群体福祉的无上重要性等之结合，都建立在对社会常规的顺从上，进一步形成了为强制性支配提供辩护的基础。Szasz（1963，2003：128）在这里看到（特别是美国）现代社会正发展出神权政治（上帝意志）、民主政治（被统治者的同意）与社会主义（经济平等）之外的第四种合法化意识形态（ideologies of legitimation）：治疗型国家。这个政治体的特色是：医疗象征（medical symbols）先前由爱国象征（patriotic symbols）所扮演的角色，而医疗裁量和治疗则取代了法律和惩罚的统治。

（二）从精神疾病到公共卫生：治疗的政治与个体自由

Szasz何以对治疗型国家抱持如此严厉的批判？因为他认为医权政治乃是对个体自由的戕害。他自承在1963年首度提出“治疗型国家”一词时，乃出于刻意的讽刺而作为一个批判和藐视的蔑称，用来指称医学与国家的政治结盟，以及医师如同神职人员一般，在神权国家中所扮演的暧昧角色。Szasz（2003：xxxiii）认为，医师角色固有的暧昧性、强制性和家父长主义，与个体的尊严、自由、责任和法治是无法兼容的。他将治疗型国家视为极权主义国家（totalitarian state）的一种类型：医师以健康之名进行迫害，取代了神职人员以上帝之名进行的迫害。

在《精神疾病的迷思》（The Myth of Mental Illness，1961）中，Szasz指出我们贴上标签的现象，既非精神的亦非疾病（neither mental or illness），而用来矫正的措施也不是治疗（treatment），而是使不安宁的人镇定、平静和顺从的努力。批判者总说他否定“心理疾病的实在”（the reality of mental illness）；这是误解。当Szasz说精神疾病不是一个疾病（illness）时，他不否认该词所指涉的行为实在或表现出这些行为者的存在，也不否认病患所承受的痛苦或他们对家人带来的困扰：他仅以不同于将“精神疾病”视为疾病（disease）者所使用的方式，来分类“精神疾病”的现象（Szasz，2003：xii，114-5）。

作者Szasz在《精神疾病的迷思》（The Myth of Mental Illness，1961）中批评精神病学，反对精神疾病的概念。他认为，精神病学最终掩盖了社会不可接受的行为和疾病之间的差别，从而剥夺了人们成为道德代理人的责任。[图源：Wikipedia]

Szasz（2003：xxxii，xxxiv，115-116，119）认为，医师若能找到机能障碍（lesion），则将称之为身体疾病（bodily illness）；若未能找到机能障碍，或许根本没有机能障碍。但若医师无论如何都要将视为疾病来处理，就会称之为精神疾病。换言之，“精神疾病”一词是用来将经济、道德、个人、政治和社会问题加以医疗化的一种语义学策略（asemantic strategy）。Szasz反对这种主流精神病学观点，因为这否定了疾病的科学观念，并以一种独立于身体病理学（somatic pathology）之外的方式来界定疾病：在缺乏对于精神疾病客观度量的情况下，找出“可确定的精神疾病”（ascertainable mental illness）之证据，乃是没有任何意义的。

科学概念一般而言与外行概念不同，主流医学哲学家为何急于弭平疾病之科学/外行概念间的差异呢？Szasz认为，我们愈是严格检视这些哲学家如何无视于古典细胞病理学的疾病概念，就愈清楚他们想要以一种政治－策略的、社会的定义（a politico-strategic，social definition）的疾病概念，来取代经验－描述性、生物学的定义（the empirical-descriptive，biological definition）的疾病概念。这进一步为社会控制医疗化，特别是精神疾病的强制治疗与犯罪开脱提供辩护。Szasz（2003）批判Freud让有意识变成无意识，进而将对自我理解的诚实探索，转为自我混乱的邪恶之旅（corrupt pilgrimage for self-obfuscation）；同样的批判也适用于这些主流的医学哲学家（pp.115，117）。

Szasz（2003：123-124）认为，医学伦理学家与医学哲学家有两个立场可以选择：反对专家对界定心理疾病的垄断，或是挑战专家以诊断作为法律政治工具来监禁无辜者（民事收容[civil commitment]）和开脱犯罪（精神错乱抗辩）的权威。而主流医学伦理学家与医学哲学家都毫无例外选择前者，扩大疾病的概念，进而认可各种对疾病的相竞定义（特别是精神疾病）。更甚者，他们支持传统上对于精神疾病的强制治疗和犯罪辩护，而这将会让医权政治颠覆科学医学的完整性而使自由沦丧。Szasz则选择第二种立场，即维持专家界定与专长相关之概念的特权，将疾病的概念限制在身体病理学的范围内，并反对所有精神疾病的强制治疗和犯罪辩护。Szasz认为这样才能恢复个体对其行为的自由意志和责任，维持医疗科学的正直性，并捍卫个体的自由和尊严免于医权政治的戕害。

把异议（disagreement）当成疾病来管理，将会是在尘世中追寻幻想的治疗天堂而丧失自由。Szasz认为，将生活医疗化的种种尝试不但是胡思乱想，就政治上而言也是有害的，因为医权政治的本质，正是将自由等同于医学－精神病学的控制（medical-psychiatric control）。他借用种族主义的私刑为喻指出：藉由诊断建立的精神疾病关系是一种私刑，一种由精神病学学阀重新执导的血腥示众；对这些精神医学学阀而言，“疾病”（illness）是否真言是个最根本的要素（Szasz，2003：xxvi，xx，124）。

图为华盛顿特圣伊丽莎白医院里头部被湿毛巾包裹进行水疗的精神病人。[图源：guxiaomo.com]

对Szasz来说，精神疾病的医疗化有害个体自由，公共卫生措施亦复如是。他以一则西方对非洲原始部落医疗援助所引发的争议，来呼应了他的观点。根据Geelhoed（1999）发表的研究报告，对患有地方性甲状腺机能衰退的刚果原住民部落实施碘注射治疗的结果，治愈了这个疾病，提升人们的体能水平和生殖力，但很快地导致无法负荷的人口成长、环境破坏和饥荒。有人批判Geelhoed的做法是医学的种族中心主义（medical ethnocentrism）：将西方解剖学及生理学上认定为正常的标准，强硬地置入另一个文化（Sugarman，1999；引自Szasz，2003：124-125）。

Szasz反对这种将甲状腺机能衰退“去医疗化”的批评。他认为Geelhoed的研究表明了私人健康与公共卫生（private / public health）之间一个明显却常被忽略的差异：在西方，公共卫生措施或许让群体的病患更健康，但对特定的个体可能毫无帮助。Geelhoed的公共卫生措施虽让病人更健康，却因干扰其环境适应而伤害了群体。Szasz（2003：124-125）认为Geelhoed的医疗援助没有考虑到接受者是否将自身的“甲状腺机能衰退”视为一个问题，或知道解决这个问题的重大后果，而我们从这个经验及争议中应该汲取的最重要教训是：（即使是）真实疾病的出现，并不自动意味着治疗的需要。

Szasz认为，医师、哲学家、政客和自以为是的权威者保护太过了。界定疾病的权力和责任属于医学科学家，接受医疗处置的权力和责任在于病患，控制犯罪的权力和责任则归于立法者、法官和监狱管理人，而保护人们各种自由的权力和责任则属于人们。对Szasz来说，国家基本上是个合法垄断暴力的强制机构，他引用George Washington警言：

“政府不是理性；它不是说服力。它是权力。就像火一般，是个危险的仆人和可怕的主人（Government is not reason; it is not eloquence. It is power. Like fire it is a dangerous servant and a fearful master）”。

当这个“可怕的主人”的正当影响力范围逐渐扩大，个人自由的领域便会相应缩限（Szasz，2003：125-126，128-129）。

那么，什么应属于国家？什么又该属于个体？Szasz认为，西方历史部分可视为自由增长（the growth of freedom）的历史，其特征是有关“国家保护共同体利益的职责”与“国家保护个体自由的义务”间界限为何的热烈争论。若要睿智地争辩共同体福祉与个体健康之间的界限，就必须清楚公共卫生与私人健康之间的法律区分。Szasz（2003：129）同意Richards与Rathbun（1999）的看法：

“公共卫生不只是要让个体健康，而是透过防止个体做出危害他人之事而保持社会健康”。

这便是为什么维护和促进公共卫生必须要求自由与责任。劝说人们系上安全带是个人健康的保护，而阻止酒醉驾驶是公共卫生；公共卫生应该狭隘地以控制传染性疾病的在社会的扩散来界定（in terms of controlling the spread of communicable diseases in society）。

Szasz（2003：xxii-xxiii，129）认为，以疾病与治疗来存异求同（disease and treatment as offering common ground）的想法掳获了现代心灵：疾病造成威胁，治疗总是有益，对个体和群体而言皆然。将人们自疾病中解脱出来与正如拯救其灵魂一般，是个没有理由加以拒绝的善。然而，拒绝个人对自己行为负责，驱动着治疗的政治（the politics of therapy）：每个蓄意的行动都被转为一种“无过失的疾病”（no-fault disease），个体对吃太多或喝太多、自杀或杀人都不必负责。政府宣告对毒品开战而毒瘾者拒绝勒戒、过胖者拒绝吃太多、心理疾病者拒绝被当成病人治疗、穷人拒绝采取有钱人的致富之道。应付各种健康的紧急状况（health emergencies），作为国家得力臂膀的医学，被要求将是范围和强制力加以扩大。如果“宗教自由”、“言论自由”、“利伯维尔场”等说法都是在反对国家强制机构的干扰，Szasz反问：难道我们不应也享有“生病的自由”、“让自己生病的自由”或“治疗自己的自由”？

Szasz（2003：xxiii-xxv）认为，我们现在最怕的是对自己的行为负责。就长期而言，无论是夸大个体的各种权利或国家的义务，都不会扩张个体在法律下的自由，因为没有人可以不负起自己的责任而获得自由，也没有社会可以不惩处不负责任的行为而得以持续。自由被不负责任的个体暗中损害，又被专横的政府公然摧毁的。然而，主流的伦理学基于2个前提：我们只需对自己的善行（good deeds）负责；以及，我们的恶行乃出于疾病而毋须负责。这意味着我们不能够再以意志力对抗酗酒和恐慌症，就像面对变形虫病和帕金森氏症一样；只有治疗可以解决这些问题。而我们的职责（duty）就是缴更多的税、让政府的科学家找出这些疾病的治疗方法，并承认自己生了病，而在国家的健康照护代理人之下经历终生的康复过程（the lifelong process of recovery）。Szasz指出：这整套计划现在通常冠以促进“病患自主性”（patient autonomy），但这个术语却是以医疗进行社会控制的语义学策略中的不可分割部分。

（三）医疗化、医疗市场与医疗产业复合体：初步的批判

披读Szasz的著作（特别是《医权政治》），很难不对他渊博的学识和犀利的文笔印象深刻。任何政治立场的读者，都可能从某些段落中找到不能再更同意的观点，也可能在其他段落中看到自己坚决反对的意见。同时，观其行文，处处可见的错置年代以就概念框架，或以修辞取代论证的逻辑推演，甚至断章取义拼凑的政治哲学，也让人怀疑他的理论有什么严肃的社会科学价值。事实上，Szasz的政治哲学立场是典型的放任自由主义（libertarianism），即将个体自由当成不可妥协的终极价值，而有异于以工具性价值看待个体自由的自由主义（liberalism）（或新自由主义）。

就本文的目的而言，由于国家在医疗与社会之间所扮演着重要的角色，Szasz的理论架构提供了在政治经济学（医疗产业的积累逻辑等）与医疗社会学（医疗权力等）这两种以社会为中心的取向之外，亦可以国家为中心来探索医疗、国家与当代资本主义关系的可能性。Szasz犀利地指出国家与医疗专业在医疗照护及公共卫生方面的利益和同盟关系，以及群体健康作为合法化意识型态或国家以群体健康之名对个体自由可能产生的威胁，是强调健康政治时不可忽视的议题。与此同时，Szasz的限制也被以社会为中心的取向所强调。根据这个问题意识，以下将从医疗化、医疗市场及医疗产业复合体三个面向，初步检讨Szasz理论架构中的严重缺漏，作为接续下来从策略关系取向进一步加以提问的准备。

首先，Szasz显然对医疗化采取过于狭隘而且偏颇的概念定位。一方面，他只将医疗化的概念局限在疾病的界定上（Nye，2003），忽略了在现代生物医学发展的过程中，医疗化已经由传统对生物医学现象的控制，变成生物医学现象的转化，即生物医学化（biomedicalization）（Clark et al. ，2003）。另一方面，Szasz将医疗化策略的发动者（initiator）局限于医疗专业，而忽略了透过“发明疾病”而从中获利的行动者，如医疗产业（Blech，2003 / 2004），或反映既有社会需求的被动医疗化（passive medicalization），如威而刚现象（Carpiano，2001）。

其次，在现代资本主义社会中，医疗服务是以医疗商品的方式提供。医疗商品的特殊性在于：人会生病，生病后多半需要医疗，因而医疗商品的购买者，即病患，几乎成为它的俘虏，而少有选择要或不要的权利，故McKinlay（1984）将病患称为“俘虏使用者”（captive users），而将医疗市场称为“俘虏市场”（captive market）。病人在别无选择下的选择自由，不算是自由，这与Szasz坚持的放任自由主义立场相违背。

最后，现代资本主义社会中，即使医疗服务是由医师所执行的个人服务，也主要是由医疗机构所提供。在这个医疗机构企业化（corporatization）或医疗产业复合体（medical industrial complex）兴起的过程中，医疗专业已不复过去的自主性（Wohl，1984）。无论在这个趋势中，医疗专业是否被无产化，营利性的医疗机构以及广义的医疗产业，都是有力的利益攸关者，却在Szasz的讨论中完全缺席！

总而言之，从医疗化、医疗市场及医疗产业复合体三个面向对治疗型国家的检视，发现医疗服务作为一种商品、医疗化作为积累策略，以及医疗产业复合体作为医疗商品的生产者，完全不在Szasz的讨论范围之内。换句话说，治疗型国家的理论建构，完全在脱离资本主义社会的脉络下进行。为了开发治疗型国家的理论潜力，我们必须将之重新置回资本主义社会的脉络中。

三、国家效应、霸权计划与策略淘汰：Bob Jessop的策略－关系取向

要将分析聚焦于国家型塑社会的角色（国家中心取向），同时顾及社会力量对国家结构和运作的影响（社会中心取向），Jessop（1990）的策略－关系取向（strategic-relational approach）提供了相当具有启发性的概念工具。策略－关系取向是有关社会成型的理论建构方法（method of theory construction）。社会成型指的是特定制度秩序及其更广泛的各种社会条件得以确保的复杂过程，包括国家效应（state effect）和资本主义式的社会成型（capitalist societalization）。就本文涉及的问题，以下聚焦于国家效应进行讨论。

国家效应作为社会成型，关注的是广义的国家及国家本身的扩大再制。Jessop（1990）强调国家机构之冲突性的、复杂的特性，认为国家应该被视为自身（as such）无法行使权力的一整套机构。然而，国家机构间的统整性并非预设的，而必须政治性地建构出来。Jessop认为，特定国家计划（specific state project）在限制各派系之间、管理者之间或派系与管理者之间的冲突方面，扮演着关键的角色（pp.6-8，44-46，116-117）。

由于一个统整的国家（a unified state）的存在并非理所当然，故必须检视有助于形成国家效应（state effect）的结构及策略要素。Jessop（1990）在分析上将“确保资本主义型国家之实质的机构统整性”（securing the substantive institutional unity of the capitalist type of state）与“以明确的阶级统整性灌注该机构统整性”（infusing this institutional unity with a definite class unity）所涉及的两种政治霸权分离开来，强调霸权计划（hegemonic projects）为国家的相对统整性及凝聚性提供意识形态及物质具体的、国族－群众的（national-popular）行动计划，该行动计划或显或隐地促进霸权阶级的长期利益，并有利于特定的经济–法人利益（economic-corporate interests）。若缺乏这种霸权计划，国家管理者或将与社会脱节而绕着狭隘的政治职能来建立国家统整性，或者整个国家机关陷于分崩离析（pp.207-209）。

这将我们导向另一个概念：策略淘汰（或策略选择性，strategic selectivity）。国家计划的概念强调国家同时作为策略构作的场所和对象的特性，而策略淘汰的概念则强调国家对政治力量的均势及其追求目标所产生的差别影响。这种差别影响并非国家系统本身固有的，而是取决于国家结构与各种力量实行的策略之间的关系。Jessop进一步指出“国家作为形式”（state-as-form）在中介资本统治方面最关键的三个面向：政治代理形式（forms of political representation）、干预形式（forms of intervention）及（国家作为一整套机构的）耦合形式（forms of articulation）。首先，政治代理形式形塑了资本利益在既定积累策略中得以串连的方式，并透过内建于该形式的策略选择性而有利于特定策略。其次，不同的干预形式对特定积累策略的追求也有差别的影响。最后，耦合形式（即权力在国家机关内部的水平和垂直分配，以及特定国家机构的相对支配性）对行使国家权力以利积累方面也有重要的作用。除了国家系统的这些形式面向外，Jessop（1990）认为也必须检视国家系统的实质面向（substantive aspects）；除了由国家机关执行的特定政策外，还有两个更为普遍的面向：支持或抗拒国家的各种社会基础，以及国家权力运作所环绕的霸权计划（pp.9-10，206-207）。

以国家效应、国家计划、国家即型式及策略淘汰等概念来探究资本主义国家，可概括为“国家即政治策略”（the state as political strategy）：国家是一种社会关系，亦可以视为各种策略的场所、发动者及产物（as site，generator，and product of strategies）来加以分析。首先，国家系统是个制度的场域，可以视为策略淘汰的系统。其次，国家也是构作策略的所在之地。若未将各种政治策略纳入考量，则无法理解国家的各种行动及国家系统的统整性。第三，国家系统的结构与运作方式，乃是过往各种政治策略和斗争中，经由其间所产生的（Jessop，1990：207，260-262）。

四、结语：资本主义社会中的治疗型国家

根据前面以医疗化、医疗市场及医疗产业复合体对Szasz理论架构的初步检视，接着根据策略–关系取向，分别从治疗型国家即政治策略（state as political strategy）、医权政治即国家形式（pharmacracy as state form），以及医疗化即社会成型（medicalization as societalization）等三个层次，更进一步将治疗型国家与医权政治置于资本主义社会的脉络中来提问。

首先，即使国家的利益在于政治权力的扩张，但国家系统包含各种性质及利益互异的机构，而这些机构在制度上又对不同压力团体开放，治疗型国家之实质的机构统整性从何而来？即使是根据合法化的意识形态来进行概念定位（conceptualized in terms of ideology for legitimation），治疗型国家同时也是资本主义社会中的国家（state in capitalist society），亦须考虑在整个资本积累及政治支配的再制之中，各种国家机构间及国家与非国家机构间复杂的耦合形式。换句话说，治疗型国家能够有效运作而展现国家效应，乃预设有特定的国家计划存在，据以限制各派系之间、管理者之间或派系与管理者之间的冲突。然而，由于始终存有互相竞争的国家计划（各种版本的“健康照护改革”计划），特定的国家计划如何取得政治霸权？而该特定的国家计划，又如何将国家系统的实质机构统整性建构出来呢？

其次，就资本主义社会包含各种利益相异，甚至相冲突的各种社会阶级及社会势力而言（纳入及未纳入医疗保险者、企业单位雇主、医疗保险公司、医疗专业、医疗产业复合体等），治疗型国家的政治支配如何透过（作为利益代理及解决冲突之制度形式的）代议式民主及政党政治而再制出来？是以治疗型国家若未发生合法化危机（legitimation crisis），即意味着特定霸权计划的存在，能与建构国家实质统整性的国家计划兼容，亦能暂时化解各社会阶级或社会势力间的利益冲突。

若“治疗型国家”是根据藉以合法化的意识形态来定位其概念，则“医权政治”便可界定为治疗型国家之“政治支配的制度形式”（institutional form of political domination），这为我们指出治疗型国家之形式面向的三个特征：一、医权政治是一种医疗干预形式（form of medical  intervention），或Szasz所谓的“医权政治式的控制”：即根据健康照护法规而由健康照护人员所执行的社会制裁；二、医权政治主要是一种医疗专业的政治代理形式，或根据Szasz对治疗型国家的定义，乃是医疗与政府的结盟，特别是医师在其中扮演着类似神权政治下神职人员的角色；三、医权政治是治疗型国家作为一整套机构的耦合形式，虽然Szasz并未清楚说明，但大约是根据某种政治化医疗的原则，藉由一个由家父长式治疗的原则及实践、惩罚式精神疾病治疗法、集体主义式公共卫生及刑法体系混合而成的复杂运作。

最后，就涉及特定制度秩序（医疗政治式的控制等）及其更广泛的各种社会条件（治疗型国家、医疗化意识形态等）得以确保的复杂过程，所谓社会的医疗化可视为一种社会成型的形式（as a form of societalization），或可称之为医疗的社会成型（medical societalization），就如同、并兼容于资本主义的社会成型（capitalist societalization）、军事化（militarization）或父权化（patriarchal societalization）等，都只是探索社会成型的一个可能轴线之一。这正是Szasz的治疗型国家“理论”最大的局限：仅涉及狭隘的医疗社会成型，而完全忽视与其他形式的社会成型——特别是资本主义式及父权式的——之间盘根错节的关系。

*本文原载于《社会分析》2011年第3期。为阅读及排版便利，本文删去了注释及参考文献，敬请有需要的读者参阅原文。

**封面图为Stephen Petrina于2008年9月在Journal of Medical Humanities上发表的“Medical Liberty: Drugless Healers Confront Allopathic Doctors, 1910–1931”一文的插图。图片名为“Owen Bill medicalization”，展示了政治机构对于医疗系统的控制。[图源：researchgate.net]

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