辉瑞刚走, FDA评审专家组又是怎么评价Moderna的？
这个会释放的最重要的一点就是，Moderna的mRNA疫苗，可能具有预防新冠病毒无症状传播的能力。
我们在上文提到，辉瑞/BioNTech疫苗的有效性，在于它防止有症状和重症病例的传播。其有效数据的测量，是依赖于受试者对症状的自我评估：如果在注射一周后出现新冠状不适症状，就要找大夫测试看是否为真实感染。但是，由于疫苗的副作用和新冠症状有类似之处，那么就不能排除疫苗组受试者误以为其病症乃疫苗的正常反应，从而疏于就医的情况。
如果是这样的话，那就人为地低估了疫苗组的感染率，也就高估了疫苗的有效率。
而Moderna这家紧随辉瑞其后的RNA疫苗大拿，在试验设计上就更高出一筹，比如，他们规定受试者在接受第一针和第二针之前，分别要进行例行的鼻咽拭子的取样，进行新冠核酸检验，这不取决于受试者的自觉性。而这个数据是辉瑞所没有的。
结果，对照组的一万四千，在第一针和第二针之间的21天内，有38人在无症状下核酸结果由阴转阳，也就是说在无症状情况下被传染了。
而疫苗组的一万多人中，被无症状感染的人数为14。也就是说，单独一针在21天内提供了60%的保护性，这还仅仅是针对无症状传播。
当然，这只是一个额外的惊喜，在昨天FDA针对Moderna的评审会上，Moderna给出了最核心的有效结果：两针后对照组185人感染，疫苗组仅为11， 针对有症状传染的预防有效率为94.1% 。
这个主要结果和意外惊喜，两者互为印证，增强了人们对mRNA新冠疫苗的信心。
和辉瑞一样，昨天FDA专家组对Moderna的三堂会审持续了整整一天，整个过程枯燥冗长。要不是专业相关的话，我肯定不能坚持听下来。为了增加读者的兴趣，先聊两个小插曲吧。
专家组有一位Archana Chatterjee，是芝加哥大学医学院的副总裁，医学和理学的双料博士，她对协助RNA分子转运的纳米脂质材料的安全性感兴趣，她问这种物质在体内停留的时间多长。有意思的是，她用的词是“hang around”，how long does it hang around？翻译成中文大概是“晃悠”的意思？
我困惑，衡量化学物质在体内稳定性的专业参数，难道不是半衰期吗（half-life）？Moderna负责传染性领域的资深副主席Jacqueline Miller回答说，这个物质在体内驻留48小时。我心里咯噔一声：这种纳米脂质材料是具有一定毒性的，它的唯一功能是协助RNA分子进入细胞，任务完成之后消解速率时越快越好，48小时有点太长了。
Moderna的首席医学官TAL Zaks听了下属的这个答案，果然有点坐不住，他大概也不喜欢用不专业的语言描述专业问题，他说啥“hang around”啊, 48小时是毒物全部代谢排除需要的时间！而实际上这个纳米脂物质几个小时内就基本消除了，也就是半衰期以小时计，安全的很！
镜头转向Jacqueline Miller女士，此刻她面无表情，内心大概一万匹骏马奔驰而过。
谈到物质的代谢，我们也许关心mRNA在体内的代谢到底多快？这个问题也得到了专家组的关注，比如疫苗在注射后，mRNA所制造的病毒刺突蛋白在人免疫细胞表面的出现，在48小时候达到峰值， 该蛋白在体内稳定期为72小时，mRNA的全部代谢需要24小时。但这不代表外源的mRNA在细胞中停留24小时，他们应该只需要几分钟就被降解掉了。24小时代表了注射总量动态的转运，吸收和分解的总过程。
另一个乌龙是会议结束要投票了，大家争论半天纠结半天，才有人发现要投票的问题打印错了，辉瑞的大名还印在上面呢，今天该轮到Moderna了，赶紧改。
今天一个高屋建瓴的问题来自塔夫茨大学的儿童传染病专家Cody Meissner， 他问Moderna在过去5年里有15个RNA疫苗项目，都还没有成功呢，为什么这个新冠疫苗奇迹般不到一年就成功了？
我不知道这个问题是善意还是带刺，首席医学官TAL Zaks说我们试验的进度快归功于病例的数量爆炸，新冠美国大流行病例的规模你也看到了，能不快吗？副主席Jacqueline Miller说我们这个试验比我们预期整整提早了5个月（整个试验全部长度也才4个月）。
也就是说，疫情的爆炸，不但超越了政府和公卫专家的估计，连最善长市场预测的药厂也是始料不及
疫苗的副作用依然问题依然是整个评审会的主线，在辉瑞试验中暴露出来的面瘫（bell's palsy）问题，并没有在Moderna的数据中得到澄清。比如辉瑞试验有4例面瘫，全部在疫苗组；Moderna的疫苗组有3例面瘫，只有一个在对照组。对于FDA把这个现象解释为“大概”和疫苗无关，费城儿童医院的Paul Offit博士提出了质疑。
FDA认为几万人里出几个面瘫比例太低，和自然群体的区别不大。但是专家Offit挑战说，计算“比例”并不简单，一个人在三个月观察期内发生一次面瘫，和一个人一辈子才面瘫一次，这两个病例数字对整体“比例”的贡献是不同的。一般来说，我们应该把分母用一万人次/每年来标准化一下。比如，辉瑞和Moderna的对照组总共将近4万人在3个月才1例面瘫，这相当于1.2病例/万人每年，而辉瑞和Moderna两个疫苗组的总和是8病例/万人每年，这在疫苗和对照组之间就是8倍的差别，怎能轻易说面瘫和疫苗无关呢？对此，FDA依然没有什么特别好的应对，只能简单地说我们会加强注射后的追踪随访。
随便说一句，本次FDA出的medical reviewer是一位名叫Rachel张的华人女性医学博士，她的讲座言简意赅，娓娓道来，回答问题游刃有余，收放自如，是一位高水平的专业人士，体现了优秀华人在美国政府部门和私营企业核心部门里挑大梁的能力。
对于这些安全的隐患，专家们一致的意见是尽可能长时间地保留对照组，以期和疫苗组对比从而得出长期的安全性数据。但是Moderna的试验设计以志愿者的福祉为天职，他们已经决定准备揭盲所有受试者的组别。对于对照组的上万人来说，公司刚好有一大批现成的产品可以优先给他们接种，过期不候，因为mRNA的稳定性是有时限的。
很多专家并不赞成这样的设计，他们主张Moderna扔掉自己的藏品，就组别问题对受试者继续保密，让他们耐心等候当局公共接种疫苗的通知，一旦轮到，由药厂和当局协调。很显然，对于原本的疫苗组，就给他们注射一针盐水；而如果来自对照组，这一次打真的疫苗就可以了。
这个设计的学名叫做Blinded Cross-over，因为原来的对照组受试者在不知情的情况下转换（cross-over）到疫苗了。
但是这个设计的复杂程度也是前所未有的，比如，如何在政府健康当局和药厂之间进行协调，如何继续对受试者保密，都是很复杂的实际问题，我不奢望这样的神设计能够得到实施。
和上一次辉瑞的评审会一样，本次有很多社会公民团体的发言和建议，比如，有代表亚裔和太平洋岛民原住民的组织；有关切弱势非裔人的组织；有格林─巴利症候群的病人团体；还有代表监狱犯人和现役军人权益的组织，因为他们都处于高度聚居易于传播的环境，等等，等等。
有意思的是，弱势亚太族裔维权人体特别提出，美国亚裔人的平均英语熟练程度差，所以他们更有可能从本民族语言的社交媒体和网络中获取信息，非常容易受到不正确的疫苗信息的误导。呃，他们难道是在影射微信吗
你如果听了这个全天的议程的话，也许会有一个印象，这个疫苗的毛病怎么那么多？这个假象其实是会议的性质所决定，因为这不是一个歌功颂德会和表彰庆功会，各路专家的工作就是举着放大镜对这个疫苗的各种数据横挑鼻子竖挑眼。我们不能根据专家们在具体问题上的未雨绸缪和穷追猛打，而得出这个疫苗有问题的错误印象。
最后投票的问题是：根据目前所有的科学证据，接种Moderna新冠疫苗的好处是否超过了其风险？
专家组以20票赞成0票反对的比分，建议FDA批准对Moderna新冠疫苗的紧急使用授权。
总体来说，专家提问的水平参差不齐，感觉他们的能力似在我日常接触的工业界杰出人士之下。看来FDA的专家组委员会是偏重学术机构的，他们的大门为什么对工业界关闭呢？也许是工业界的人材大都有一些利益冲突吧。而且专家团以医学界为主，对统计学，化工合成质检，药代动力学的重视不够。
他认为，有一定风险的疫苗接种和预防，还是要远远强于遭到感染后可能面对的各种后遗症。
参考资料
https://www.fda.gov/media/144434/download
FDA新冠疫苗专家评审会，他们纠结的是什么？别看Moderna疫苗有效率95%，其实还是大材小用世界各国会选择什么样的疫苗？
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