猴痘蔓延至30国，它会成为新的大流行吗？
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确是一项挑战，但不必人心惶惶。
今年5月29日，世界卫生组织发表了关于猴痘病毒（Monkeypox virus）的最新声明，声明指出，截止5月26日，全世界共有23个国家发现了257例确诊的猴痘病毒感染病例[1]。截至发文，世卫组织的最新数据显示猴痘已蔓延至30个国家[13]。而5月13日时，各国的猴痘病毒感染病例才开始上报、汇总到世界卫生组织，从5月13日到5月21日，报道的猴痘确诊病例不过92例[2]，短时间内如此显著的病例增长，是否意味着猴痘也将如新冠一般对世界构成重大威胁？在不断更新的猴痘感染相关信息中，我们现在对这个病毒有多少了解呢？
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猴痘不是新病毒，也与猴子关系不大
猴痘对于大众来说是一个相对陌生的名字。可经历了两年多的新冠疫情，很多人对新型传染病高度紧张，时常担心下一“新冠”就是某个之前没听说过的病毒。不过虽然猴痘对大部分来人来说是个极为陌生的名字，猴痘病毒倒不是一个新出现的病毒。
根据病毒分类，猴痘病毒是天花病毒以及牛痘病毒的“近亲”，都属于痘病毒。这种病毒在1958年就发现了，当时一个为实验研究而饲养的猴群里暴发痘症，最终分离出了一种新的痘病毒，被命名为猴痘病毒[3]。不过从之后的研究来看，猴子并非猴痘病毒的主要自然宿主。这种病毒的主要携带者很可能是在非洲的一些啮齿类动物。
不仅猴痘病毒不是一个新发现的病毒，猴痘感染人的病例也早有记录。在1970年，西非的民主刚果记录下了最早的人类猴痘感染病例[3]。从此，中非、西非经常有猴痘感染病例报道。例如在2017年时，尼日利亚就经历了猴痘感染暴发，从当年的9月4日至12月9日共确诊233例感染病例[4]。
即便是非洲以外，猴痘感染也时有记录。从流行病学调研来看，过往非洲以外的感染病例，都能追溯到非洲起源，比如感染者有中非、西非旅行史等。
一个既体现了猴痘病毒的动物宿主特征，又表现该病毒流行地域特点的例子是2003年美国的暴发。当时，美国6个州共记录47例疑似与确诊的猴痘病例，截至目前仍是美国最大规模的猴痘疫情暴发。通过流行病学调查，所有感染都能追溯到接触了宠物土拨鼠。不过这倒不是美国本土的土拨鼠突然开始携带猴痘病毒。进一步的调研显示，这一批次作为宠物出售的土拨鼠曾和一批进口自非洲的动物圈养在同一个仓库。而进口的这批约800只小型哺乳类动物，总共9个物种，6个为啮齿类。后续检测发现其中3种啮齿类感染有猴痘病毒[5]。
从这一案例来看，猴痘病毒主要的自然宿主是非洲的一些啮齿类动物，而直接或间接接触这些动物则是人类感染猴痘的源头。要注意的是，由于猴痘病毒有野生动物作为自然宿主，我们对它的防范不是以彻底消灭该病毒为目标，而是限制病毒向人类的扩散。
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猴痘感染危险吗？
在这次猴痘感染病例的暴发中，网上也有关于这个病毒危险性的各种描述，一些文章甚至恐吓说猴痘病死率可达到10%，比起新冠要恐怖得多。其实这种说法是非常片面的。
目前猴痘病毒有两个分支，一个是中非株，另一个是西非株。猴痘感染病死率的数据都是依据过往感染病例比较多的中、西非地区的历史记录计算的。中非株的病死率记录下来是约10%，西非株似乎威胁更小，病死率是1%[6]。但需要注意的是，任何一个疾病的病死率都受到卫生医疗条件的影响。猴痘更是非常特殊，病死率数据主要来自医疗条件限制极大的地区。对很多地方未必有大的参考价值。像前文提到2003年美国以及2017年尼日利亚的两次暴发，均没有病死案例，因为这两个国家的医疗条件优于发生较多死亡病例的中、西非地区。
至于猴痘感染的整个病程，现在已经有了非常多的数据积累。大部分感染患者的潜伏期在7-14天，不过范围可达5-21天。潜伏期之后，感染者的初始症状包括发烧、头痛、肌肉酸痛、寒颤、疲劳等[7]。
由于与天花都属痘病毒，猴痘感染也会发展为痘症。不过在症状上，猴痘与天花有一点非常不同：猴痘感染者会出现淋巴结肿大，这可以作为临床上与天花迅速区分鉴别的证据。淋巴结肿大其实证明人体的免疫系统正在努力清除病毒感染，显示人体免疫系统是可以有效识别、攻击猴痘病毒的。
大部分患者在发烧1-3天后开始出现痘疹——也是痘病毒感染的标志性特征——痘疹一般从脸部开始出现，逐渐发展到全身。痘疹最终会结痂脱落，整个病程在2-4周[7]。
如果与更著名的痘病毒——天花相比，天花的致死率达到了30%，而且天花的传染性也更强[8]。猴痘的传播，如果从动物传到人的角度看，接触携带病毒的动物，特别是发生抓伤咬伤等是主要的转播路径[7]。
但我们大部分人接触非洲的啮齿类动物机会不多，很多人更担心的也是人与人之间的传播。这种传播发生在近距离的接触过程中。感染者痘症中的体液，甚至是结的痂都是具有传染性的。大部分人与人的传播是由于接触了感染者痘症、结痂、体液。不过如果近距离长时间的面对面接触，通过飞沫等途径也有可能发生传播[9]。
从这些传播路径不难看出，猴痘的传播是基于近距离接触，而且大部分情况是接触了感染者的体液，这使得猴痘的传播能力不像新冠那么强。20世纪70年代以来的历次暴发也显示了这个病毒传播比较局限。
3
这次猴痘为什么引起广泛关注？
既然并非新出现的病原体，从病程到传播能力等疾病特征也有不少了解，为什么在整个2022年5月，猴痘引发的关注有增无减呢？
这可能与这次猴痘感染暴发的一些“特殊性”有关。
首先，这次猴痘传播的范围超出了以往的暴发。以往猴痘感染往往是局限于某个国家或地区，但这次在不到一个月的时间内，非洲外，从欧美到中东甚至大洋洲，23个国家均有感染病例出现：
表1.非猴痘流行地区5月13日至26日上报至WHO的确诊、疑似病例[1]。
由于猴痘病毒的传播能力不是很强，因自然宿主的地理分布，感染往往集中在非洲局部。因此过往那种偶然因旅行史、动物贸易影响某个国家或少数国家的情况更为合理。突然20多个国家有感染病例，可能意味着病毒之前在未进入各国监测视线的情况下就传播了一段时间。这是引起国际社会警觉的主要原因。
其次，佐证过往“隐匿”传播的还有很多病例没有直接的非洲旅行史。单纯从病例数上看，非洲外257例感染并不多，而且除英国等少数国家外，不少国家病例数非常少。可是又不同于以往的暴发，这次不少国家的确诊病例没有直接到非洲的旅行史。像美国的第一例病例，有国际旅行史，可去的是加拿大旅行，在那里被感染[10]。这更让人担心猴痘是否之前就在非洲外有一段时间的传播。
再者，如今欧美等国有些病例是来自本土人际间传播，这也无疑增加了本次暴发的严峻性。包括英国在内的一些流行病学调查结果显示，不少病例出现在男性同性取向人群，英国公卫部门也提出感染者在感染期应避免亲密关系，康复后8周如有亲密关系建议采取保护措施[11]。
由于出现同性取向人群内的传播，一些人开始猜测猴痘是否也会是一种性传播疾病，不过目前尚无相关证据，比如，我们并不知道猴痘病毒是否存在于感染者的精液内。英国公共卫生部门的建议，只是一种谨慎处理。这些感染完全有可能是肢体接触时碰触到了痘症、结痂等导致[9]。
虽然这次猴痘暴发有以上让人担忧的“意外”特征，但很多信息指向这仍然是那个我们了解不少的猴痘病毒。
从欧洲多个国家提供的测序结果看，这次引起暴发的是病死率更低的西非株[1]。目前非洲外未出现死亡病例，大部分感染从已有信息看并不严重，似乎也符合西非株致病性更弱的特点。
实际上，从暴发的严重性看，更需要密切关注的是非洲五个国家的情况[1]：
表2.非洲五国（喀麦隆、中非共和国、刚果民主共和国、尼日利亚、刚果共和国）猴痘疫情
五个非洲国家累积猴痘感染超过1300例，其中死亡69例。最为严重的刚果民主共和国截至5月上旬，共有1284例感染，58例死亡。
所以，我们可以看到非洲今年一直处于猴痘感染的局部流行状态，这无疑也增加了感染向世界其它地区扩散的风险。而非洲外看到的感染，可能正是这种扩散风险的实际表现。
4
应对猴痘病毒，我们有什么工具？
最近网上一些文章极度担忧猴痘无药可治，这也是非常片面的说法。
目前确实没有已经验证对猴痘有效的治疗药物，但这不是说我们对猴痘就束手无策。
首先，大部分猴痘感染本身是相对轻微的，感染者不会有生命危险。因此，大部分感染者只需要一定的维持治疗，不必为没有特效药而恐慌。
其次，由于与天花病毒类似，天花疫苗对猴痘病毒也有一定的保护作用。根据非洲等地的历史数据，天花疫苗接种对猴痘的有效性约为85%[1]。不过，随着天花被灭绝，全世界大部分地方早已不再大规模接种天花疫苗。因此人群对猴痘的免疫防护是比较弱的。可是，在重点人群中使用天花疫苗仍能帮助我们应对这次的猴痘暴发。
猴痘病毒相对较长的潜伏期意味着即使是暴露后，接种天花疫苗也可能起暴露后预防的作用。对于高风险的接触者——比如感染者的家人、医务人员等，可以考虑在接触病患后尽快接种天花疫苗，根据以往研究，在接触后4天内接种或许会有更好的效果[1]。
在抗病毒药物上，替可维利马（tecovirimat）被一些国家批准用于猴痘病毒的治疗。不过由于过往猴痘感染疫情非常局限，这类抗病毒药物更多是依据动物实验的证据，然后有一些同情用药的个案，临床有效性谈不上充分。
例如，英国研究人员于今年5月24日在《柳叶刀》发表了一篇论文，回顾分析了该国2018-2021年的7例猴痘感染病例[12]。其中有一位感染者使用了替可维利马治疗，在服药后无论是载毒量还是临床症状都出现改善。不过这样的个例显然不足以证明药物有效性。但如果猴痘疫情进一步扩散，或开始有病人出现较重的病症，那么此类抗病毒药至少作为同情用药，仍是一种选择。
除了这些疫苗与药物外，我们也不要忘了基于流行病学调研的隔离感染者、减少密接风险等方法的用处。从基因组测序结果看，这次暴发的猴痘病毒与以往没有太大差异[1]。再结合现在的病例追踪，猴痘仍是一个传播力不那么强，需要密切接触才能传染的疾病。对有疑似痘症症状的人做更密切地排查、及时阻断传播，会是非常重要的应对措施，也极有可能起效。
当然，有这些应对工具，并不意味着现在的猴痘疫情不是一种挑战。
一方面，不少国家的实际感染数可能要比现在统计出来得多得多。在5月29日的猴痘疫情更新中，WHO汇总的病例总数是截至5月26日257例，但当时不少国家仍有很多疑似病例尚在分析。5月31日，WHO猴痘技术工作小组的负责人在接受采访时已表示，病例数上升到了550例，波及30个国家[13]。截至6月2日，病例数量又上升至643例[14]。这无疑意味着病毒扩散程度比以往要严重，也需要更多国家和地区参与防控。
另一方面，无论是天花疫苗还是替可维利马等潜在药物，全球现有的库存是有限的[1]。现阶段除少数高风险人群外，绝大部分人不会需要补种天花疫苗，也不会需要用到抗病毒药物。但猴痘病毒已经波及到如此多的国家，如何分配库存药物来起到最大作用，并及时扩充储备，将会是一项挑战。
但是，我们没必要对现在的猴痘疫情恐慌。当前人类面临的威胁是：如果不及时控制，猴痘病毒进一步扩散，万一出现较稳定的人群感染，那么我们就有要长期应对这个病毒的危险。WHO以及各国公卫组织不断更新信息，改进应对方案，不是要让大家人心惶惶，担心猴痘是下一个新冠，而是希望通过加强疑似病例的筛查，及早控制病毒扩散。
从传染性、扩散范围以及总体病例数来说，猴痘都不能与新冠相比。不过二者都具有野生动物到人的初始入侵路线。随着人类社会的发展，我们与自然界的“冲突”也有愈演愈烈之势，这其中就包括各种自然宿主本是野生动物的病毒不断“入侵”我们的生活。如何应对这种长期的新型传染病威胁，或许是今后公共卫生领域需要不断思考的问题。
参考资料
[1] https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2022-DON388
[2] https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2022-DON385
[3] https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/about.html
[4] https://africacdc.org/disease/monkeypox/
[5] https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/outbreak/us-outbreaks.html
[6] https://www.gov.uk/government/publications/principles-for-monkeypox-control-in-the-uk-4-nations-consensus-statement/principles-for-monkeypox-control-in-the-uk-4-nations-consensus-statement#:~:text=There%20are%202%20clades%20of,occasionally%20exported%20to%20other%20regions.
[7] https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/symptoms.html
[8] https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/vaccines/smallpox
[9] https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/transmission.html
[10] https://www.cnbc.com/2022/05/20/what-is-monkeypox-and-how-dangerous-is-it-cases-are-rising-globally.html
[11] https://www.gov.uk/government/news/public-health-agencies-issue-monkeypox-guidance-to-control-transmission
[12] https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(22)00228-6/fulltext
[13] https://www.cnn.com/2022/05/31/health/monkeypox-update-who/index.html
[14] https://www.cnn.com/2022/06/02/health/monkeypox-endemic-silent-spread/index.html
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